Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/95. Otázka

Z WikiSkript
Gartoon mimetypes rtf.svg95. Otázka
Endokard, chlopně a jejich funkce, auskultační místa, srdeční skelet (nakreslit schema skeletu)
Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)


Endokard

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]


Endokard (vnitřní vrstva; tunica intima) vystýlá srdeční dutinu, je v kontaktu s protékající krví, plynule přechází v tunicu intimu cév, tvoří srdeční chlopně. Skládá se ze 4 vrstev:

  1. endotel (endotelové buňky);
  2. subendotel (kolagenní vazivo);
  3. elasticko-muskulární vrstva (kolagenní a elastické vazivo, hladké svalové buňky; tato vrstva je silná především v srdečních síních);
  4. subendokard (řídké vazivo, nacházející se zde struktury převodního systému srdečního).

Srdeční chlopně

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]
2D a 3D obraz srdce pořízený echokardiografem. Na 2D obraze je vidět trojcípá a mitrální chlopeň (nahoře) a aortální a mitrální chlopeň (dole).
Schéma srdečních chlopní

Srdeční chlopně jsou ventily zajišťující jednostranný tok krve v srdci. Nejsou inervované a jsou bezcévné (otevírají a zavírají se na základě tlakového gradientu). Z histologického hlediska se jedná o duplikatury endokardu. Jsou tvořené vnitřní fibrózní ploténkou (kolagenní a elastická vlákna), na povrchu jsou kryté endotelem. Jsou připojeny k fibrózním prstencům srdečního skeletu. V srdci nacházíme 4 chlopně, jsou to:

  1. trikuspidální chlopeň (valva atrioventricularis dextra seu tricuspidalis) − trojcípá, mezi pravou síní a pravou komorou;
  2. mitrální chlopeň (valva atrioventricularis sinistra seu bicuspidalis seu mitralis) − dvojcípá, mezi levou síní a levou komorou;
  3. pulmonální chlopeň (valva trunci pulmonalis) − mezi pravou komorou a arterií pulmonalis;
  4. aortální chlopeň (valva aortae) − mezi levou komorou a aortou.


Trikuspidální a mitrální chlopně označujeme jako chlopně cípaté, pulomonální a aortální jako chlopně poloměsíčité, podle jejich tvaru.

Vyšetření srdce poslechem

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]

Auskultaci srdce provádíme pomocí fonendoskopu v poslechových místech jednotlivých chlopní, podle potřeby lze sledovat propagaci zvuku (např. v levé axilární čáře, mezi lopatkami). Vyšetřujeme ve třech polohách – vleže na zádech, vleže na levém boku a vsedě, pacient je svlečený do půl těla. Poslechu předchází palpace – nalezení místa úderu srdečního hrotu, možných vírů v poslechových místech. Vyšetřujeme při normálním dýchání i při apnoických pauzách, aby se vyloučily dýchací šelesty ("nadechnout, vydechnout, nedýchat").

Poslechové oblasti chlopní

Poslechová místa

Poslechové oblasti se liší od anatomických projekcí chlopní na stěnu hrudní.

  • aortální chlopeň (1) – 2. mezižebří parasternálně vpravo
  • pulmonální chlopeň (2) – 2. mezižebří parasternálně vlevo
  • Erbův bod (3) – 3. mezižebří parasternálně vlevo
  • trikuspidální chlopeň (4) – 5. sternokostální kloub vlevo
  • mitrální chlopeň (5) – oblast srdečního hrotu

Auskultační nález

Zvuky dělíme podle původu na srdeční a mimosrdeční (vznik v perikardu, velkých cévách). Srdeční zvuky se dělí na ozvy (do 0,1 s) a šelesty (nad 1 s).

Průběh srdečního cyklu a srdeční ozvy

Ozvy se dělí podle mechanismu vzniku na:

  • uzavírací – I. (systolická), II. (diastolická)
  • plnicí – III., IV.
  • přídatné zvuky – otevírací (zúžené venózní ústí), ejekční (kliky, tepenné ústí)

I. a II. ozva jsou slyšet vždy, ostatní zvuky se lokalizují buď mezi I. a II. ozvu – jevy systolické, nebo II. a I. ozvu – jevy diastolické.

Srdeční ozvy

Zpravidla slyšíme 2 ozvy, u mladých lidí nebo patologicky můžeme slyšet 3 nebo i 4 ozvy. První ozva je začátek systoly, druhá je konec systoly. Systolická pauza je pauza mezi první a druhou ozvou (je kratší). Diastolická pauza je pauza mezi druhou a následující první ozvou (je delší). Při klidné srdeční frekvenci tvoří systola 1/3 srdeční revoluce, diastola tvoří 2/3. Při tachykardii se zkracuje délka diastoly, takže obě pauzy pak můžou být stejně dlouhé.

První (systolická) ozva

  • je tvořena vibracemi při kontrakci levé komory, uzávěrem cípatých a otevřením poloměsíčitých chlopní;
  • souvisí s prudkým vzestupem komorového tlaku na začátku systoly;
  • nejlépe slyšitelná v oblasti srdečního hrotu;
  • je temnější a delší než druhá ozva;
  • následuje po ní systolická pauza;
  • zesílení – způsobeno rychlostí stahu levé komory při pohyblivých cípech chlopně;
  • oslabení – pozorujeme při selhání levé komory, u fibrotické změny nebo kalcifikace mitrální chlopně (po revmatickém poškození srdce), obezity;
  • rozštěp – asynchronní kontrakce komor například při blokádě Tawarových ramének, lépe slyšitelný v inspiriu.

Druhá (diastolická) ozva

  • vzniká uzavřením poloměsíčitých chlopní;
  • je slyšitelná na bázi srdce (2. a 3. mezižebří);
  • je jasná a krátká;
  • následuje po ní diastolická pauza;
  • tvořena dvěma komponentami – uzavírací aortální (A2) a uzavírací pulmonální (P2), vznikají opožděným uzávěrem pulmonální chlopně oproti aortální o 0,02 s, tento fyziologický rozštěp se v inspirii zvětšuje na 0,04 s;
    • pravá komora je relativně lépe plněna, díky nasávací činnosti hrudníku;
    • levá komora se plní hůř (krev zůstává v roztažených plicních žilách);
  • fixní rozštěp – nezávisí na dýchání; způsoben poklesem odporu v plicním řečišti, pomalejší aktivací pravé komory (BPTR);
  • paradoxní rozštěp – opoždění aortální komponenty; zpomalená aktivace levé komory (BLTR), aortální regurgitace, prodloužení mechanické systoly (hypertenze, blok výtokového traktu);
  • zesílení komponenty – A2 u systémové hypertenze, P2 u plicní hypertenze, embolizace plicnice – II. ozve lépe slyšitelná vlevo, je slyšitelná i v oblasti hrotu, kde normálně není;
  • zeslabení komponenty – při nepohyblivosti chlopní.

Třetí (protodiastolická) ozva

  • tvoří se ve fázi rychlého plnění komor a jejich rychlého rozpínání;
  • souvisí s náhlým prudkým ukončením rozpínání komor v iniciální fázi diastoly;
  • závisí na tloušťce stěny – častěji u dilatované kardiomyopatie a nebývá u těžké hypertrofie;
  • diastolická, 0,15 s po druhé ozvě;
  • vyskytuje se fyziologicky u zdravých mladých jedinců;
  • patologicky – u selhávání levé komory díky vysokému plnícímu tlaku levé síně (ne vždy slyšetelná), neselhávající mitrální regurgitace; temná, lépe slyšitelná v exspiriu, na levém boku, po zacvičení (navození tachykardie) – prezentuje se jako protodiastolický cval (angl. gallop).

Čtvrtá (presystolická) ozva

  • vzniká při plnění komor kontrakcí síní na konci diastoly;
  • fyziologicky – mladí jedinci se silnou kontrakcí síní a po prodělání infarktu myokardu;
  • patologicky – u snížení poddajnosti levé komory s dobrou kontrakcí síní – není známkou srdečního selhávání (nemůže být u fibrilace síní), je u hypertenze, ICHS;
  • může tvořit síňový cval, u srdeční frekvence nad 100/min může III. a IV. ozva splynout – sumační cval nebo vytvořit čtyřdobý rytmus

Přídatné zvuky

Nevznikají u normálních chlopní, pouze u patologicky změněných. Slyšitelné jako vysokofrekvenční klapnutí.

  • otevírací klapnutí při mitrální stenóze (opening snap) – začátek diastoly, značí zvýšený tlak v levé síni, čím blíže II. ozvě, tím závažnější stenóza, nejlépe slyšitelný nad bazí a parasternálně vlevo;
  • ejekční klik u aortální stenózy – časný systolický, charakteristický pro kongenitální valvulární stenózu;
  • systolický klik u prolapsu mitrální chlopně – mezosystolický (mid-systolický)[1].

Srdeční šelesty

Informace.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Srdeční šelesty.

Vyšetření srdce

WikiVideo.svg https://www.youtube.com/watch?v=yLoxuhAD05M

Srdeční skelet

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]


Pohled na srdeční skelet a chlopně

Srdeční skelet je z hustého fibrózního vaziva, na které je uchycen myokard spolu se všemi chlopněmi. Skelet elektricky odděluje myokard síní od myokardu komor (jedinou spojkou mezi myokardem síní a myokardem komor je tzv. Hisův svazek procházející skrze trigonum fibrosum dextrum). Skládá z několika částí:

  • Anuli fibrosi – čtyři vazivové prstence kolem srdečních chlopní:
  • anulus fibrosus dexter – u pravého síňokomorového ústí s trojcípou chlopní;
  • anulus fibrosus sinister – u levého síňokomorového ústí s mitrální chlopní;
  • anulus aorticus – prstenec semilunární chlopně aorty;
  • anulus trunci pulmonalis – prstenec semilunární chlopně plicnice.

Tyto prstence jsou navzájem propojeny vazivovými útvary trigonum fibrosum dextrum (mezi anulus dexter, sinister a aorticus) a trigonum fibrosum sinistrum (mezi anulus sinister a aorticus). S pravým trigonem je propojena pars membranacea septi.

Reference

  1. ↑ WEI, J. Y. a N. J. FORTUIN. Diastolic sounds and murmurs associated with mitral valve prolapse.. Circulation [online]. 1981, roč. 1981, vol. 63, no. 3, s. 559–564, dostupné také z <https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.cir.63.3.559>. ISSN –. PMID: 7460241.DOI: 10.1161/01.cir.63.3.559.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Portál:Otázky_z_anatomie_(1._LF_UK,_VL)/95._Otázka&oldid=514811“