Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/146. Otázka

			146. Otázka
			Nádory pankreatu
			Otázky z patologie (1. LF UK, VL)
			⏪️   ⏩️

Nádory slinivky břišní

Nádory slinivky břišní mohou postihnou její exokrinní i endokrinní část, můžou být jak benigní tak maligní (duktální adenokarcinom představuje jednu z nejagresivnějších malignit).

Přehled epitelových nádorů pankreatu

Benigní	Prekurzorové léze	Maligní
	Pankreatická intraepitelová neoplazie (PanIN)	Duktální adenokarcinom
Serózní cystadenom		Serózní cystkarcinom
		Karcinom z acinárních buněk
	Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) Intraduktální onkocytární papilární neoplázie (IOPN) Intraduktální tubulopapilární neoplázie (ITPN)	IPMN, IOPN, ITPN asociované s invazivním karcinomem
	Mucinózní cystická neoplázie (MCN)	MCN asociovaná s invazivním karcinomem
		Solidní pseudopapilární nádor
		Pankreatoblastom
		Smíšené nádory

Nádory exokrinního pankreatu

Nejčastějším nádorem pankreatu je duktální adenokarcinom, který představuje jeden z nejagresivnějších nádorů s velmi nepříznivou prognózou.

Prekurzorové léze

Karcinom pankreatu vzniká postupnou progresí neinvazivních prekurzorových lézí. Pro ivazivní karcinom pankreatu rozlišujeme :

• pankreatická intraepitelová neoplazie (PanIN)
• intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN), intraduktální onkocytární papilární neoplázie (IOPN) a intraduktální tubulopapilární neoplázie (ITPN)
• mucinózní cystická neoplázie (MCN)

Duktální adenokarcinom pankreatu

 Podrobnější informace naleznete na stránce Karcinom pankreatu.

Duktální adenokarcinom pankreatu

Karcinom hlavy pankreatu po aplikaci kontrastní látky na CT

Duktální adenokarcinom pankreatu tvoří 90 % všech nádorů pankreatu, celkové 5leté přežití nepřesahuje 5 % a mortalita je téměř stejná jako incidence. Situaci komplikuje nedostupnost efektivního screeningu a dlouhá absence symptomů v raných stádiích.

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je věk pacientů, kdy je přes 80 % diagnostikovaných pacientů mezi 60 a 80 lety. Dále riziko zvyšuje kouření, alkoholismus (na podkladě chronické pankreatitidy) Část případů se vyznačuje familiárním výskytem.

Časná stádia jsou většinou asymptomatická, a prvním příznakem může být náhlý rozvoj diabetu u staršího člověka s absencí obezity. Karcinom se nejčastěji vyskytuje v hlavně pankreatu, odkud může prorůstat/utlačit žlučové cesty a projevit se nebolestivým ikterem. Lokalizace v těle a ocasu je problematičtější, protože nádor může dorůst velkých rozměrů bez jasných příznaků. Karcinom se šíří také perineurálně a může se tak projevit bolestí, typicky vystřelující do zad. (S úlevovou polohou na "všech čtyřech"). U Karcinomu může docházet k šíření po peritoneu.

U části pacientů se vyskytuje migrující tromboflebitida jako důsledek produkce destičky stimulujících faktorů nádorovými buňkami.

Migrujicí tromboflebitda je paraneoplastický projevem, který je označován jako Trousseaův syndrom. Popsal ho francouzský lékař a internista Armand Trousseau (1801 – 1867), který později identifikoval stejný znak i sám na sobě a následně byl diagnostikován s karcinomem žaludku na který v roce 1867 také zemřel.

Morfologicky jsou karcinomy pankreatu solidní, tuhé, neostře ohraničené nádory tvořené glandulárními a tubulárními strukturami, které infiltrují pankreatický parenchym. Nádor metastazuje nejprve lymfogenně do regionálních lymfatických uzlin, hematogenně postihuje nejčastěji játra, méně často plíce, kosti nebo nadledviny.

Cystické nádory pankreatu

Nádory pankreatu mohou vznikat malignizací cyst. Cysty pankreatu lze rozdělit dle lokalizace na periferní (v periferních vývodech slinivky) a intraduktální (nasedající na hlavní vývod pankreatu, ductus pancreaticus). Intraduktální cysty mají vyšší riziko malignizace (kolem 10% oproti 1% u periferních útvarů).

Serózní cystické nádory pankreatu

Serózní cystické nádory pankreatu jsou multicystické epitelové nádory, cysty jsou vystlány kubickým epitelem. Nejčastěji se jedná o benigní cystadenom, ale může malignizovat do cystkarcinomu. Rozlišuje se mikrocystická (průměr cyst 0,1 - 10 mm) forma s centrálním jizvením, postihující starší ženy a nacházející se v ocasu a těle pankreatu. Vzácnější makrocystická varianta (průměr cyst 1 - 3 cm) postihuje převážně muže a nachází se spíše v hlavě pankreatu.

Jedná se nejčastejší pankreatickou lézi u pacientů se syndromem Von Hippel-Lindau

Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN)

Intraduktální papilární mucinózní neopláziejsou hlenotvorné papilární nádory, které se nachází v hlavním pankreatickém duktu ( bývá vyplněný hlene) nebo v jeho větvích. Vyskytují se častěji u starších mužů v hlavě pankreatu. Častý je jejich multicentrický výskyt. Neinvazivní IPMN se podle stupně dysplázie dělí na high-grade a low-grade. U lézí postihující hlavní vývod je vysoké riziko přechodu v karcinom.

Mucinózní cystické neoplázie (MCN)

Mucinózní cystické neoplázie se vyskytují převážně u žen, nacházejí se hlavně v těle a ocasu pankreatu, nedochází ke komunikaci s vývodovým systémem pankreatu. Morfologicky jsou složené z cyst vystlaných hlenotvorným epitelem. Neinvazivní MCN se rozlišujé podle stupně dysplázie na high-grade a low-grade. Progrese v invazivní karcinom je několikaletá.

• Morfologie
• 

  Pankreatický cystadenom

• 

  Intraduktální papilární mucinózní neoplázie

• 

  Mucinózní cystická neoplázie

Ostatní nádory pankreatu

Karcinom z acinárních buněk

Karcinom z acinárních buněk

Jedná se o agresivní nádor vyznačující se acinární diferenciací a produkcí pankreatických exokrinních enzymů (trypsin, pankreatická lipáza). Mají solidní stavbu s hemoragickou či cystickou degenerací. Postihuje převážně muže (děti i dospělé). Metastazují do okolních lymfatických uzlin, jater a plic. 5leté přežití dosahuje 20 – 50 %.

Solidní pseudopapilární nádor pankreatu

Nádor s nízkým stupněm malignity, postiženy jsou převážně mladé ženy. Jedná se o dobře ohraničený nádor, kdy je chirurgická resekce u většiny pacientů kurativní.

Pankreatoblastom

Vzácný epitelová maligní nádor pankreatu, který postihuje nejčastěji děti. Ve srovnání s duktálním karcinomem má příznivější prognózu.

Nádory endokrinního pankreatu

Nádory postihující endokrinní pankreas tvoří asi pouze jen % 2, vyskytují se u obou pohlaví stejně, nejčastější lokalizací je hlava pankreatu (ale může se nacházet kdekoliv). Jejich výskyt u pacientů mladšího věku je spojen s mnohočetnou endokrinní neoplázií (MEN 1) a s Von Hippel-Lindauovým syndromem.

Jedná se o neuroendokrinní tumory (NET) až neuroendokrinní karcinomy (NEC) a případně smíšené neuroendokrinní-nonneuroendokrinní neoplázie (MiNEN). Morfologicky jsou dobře diferenciované nádory tvořeny nádorovými buňkami uspořádaných do solidních ostrůvků a trabekul.

Inzulinom

Inzulinom

Jedná se o nejčastější nádor této skupiny. Projevuje se patologicky zvýšenou sekrecí inzulinu (hyperinzulinismus), která vede k epizodám hypoglykémie (ta se projevuje zmateností, až ztrátou vědomí).

Morfologicky jsou pro inzulinom charakteristická depozita amyloidu, která se u dalších NET nevyskytují.

Gastrinom

Endoskopický obraz mnohočetných peptických vředů v distálním duodenu u pacienta s Zollinger-Ellisonovým syndromem na podkladě gastrinomu.

Gastrinom je nádor se zvýšenou produkcí gastrinu, lokalizován nejčastěji v pankreatu. Vychází z G-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu. Gastrinom roste pomalu, ale může být lokálně invazivní; častěji však metastazuje. Na podkladě zvýšené produkce gastrinu dochází k vysoké sekreci žaludeční šťávy s vysokým obsahem HCl a proteináz, což vede k opakované tvorbě peptických vředů především v duodenu, ale mohou vzniknout i v žaludku, jícnu či jejunu. V 50 % případů se u pacienta objevují průjmy. Onemocnění vyvolané nadbytkem gastrinu se nazývá Zollinger-Ellisonův syndrom.

Glukagonom

Zvýšená produkce glukagonu, se projevuje mírným diabetem, anémií a migrujícím erytémem.

Somatostatinom

Projeví se diabetem, cholelitiázou, steatohreou a hypochlorhydií.

VIPom

Vyvolává vodnatý průjem, hypokalémii a achlorhydrii (tzv. WDHA syndrom)

Serotonin produkujíc NET

Pankreatické NET produkující serotonin jsou extrémně vzácné.