Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/164. Otázka
 | 164. Otázka | |||
| Nenádorová onemocnění a prekancerózy děložního hrdla | ||||
| Otázky z patologie (1. LF UK, VL) | ||||
| ⏪️ ⏩️ | ||||
Cervicitida
Záněty děložního hrdla (cervicitida) jsou častá onemocnění, která mohou být izolované nebo přecházet i na pochvu (cervikovaginitida).
Neinfekční záněty
Neinfekční cervicitidy můžou být způsobeny chemickými a mechanickými činiteli:
- iritace způsobená vaginálními výplachy,
- lokální traumatizace způsobená nitroděložním tělískem,
- používání tampónů,
- alergická etiologie (latex),
- reakce na chirurgický zákrok.
Akutní zánět je charakterizován edémem, překrvením a infiltrací neutrofilů. Čípek je zvětšený, překrvený a křehký. U zánětů, které trvají delší dobu a přecházejí do chronicity nacházíme spíš lymfocytární infiltraci a fibrotizaci stromatu.
Infekční záněty
Vaginální mikrobiota
S příchodem menarche, dochází k stimulaci dlaždicobuněčné sliznice pochvy a čípku estrogeny z ovaria. Epitel sliznice akumuluje vakuloly glykogenu, který hraje roli substrátu pro různé endogenní vaginální aerobní a anaerobní bakterie. Hlavně pro Lactobacillus spp, které tvoří hlavní složku fyziologické vaginální mikrobioty. Laktobacily produkují kyselinu mléčnou, která ve vagině udržuje kyselé pH (pod 4,5). Kyselé prostředí pomáhá bránit růstu saprofitickým a patogenním organismům. Při nízkém pH produkují laktobacily peroxid vodíku, který ještě zvyšuje ochranu.
Pokud dojde k narušení pH a prostředí se stane alkalickým (krvácení, pohlavní styk, vaginální výplachy...) ustane produkce peroxidu vodíku a může dojít k proliferaci patologické mikrobioty, která může vyustit ve vaginitidu nebo cervicitidu. Vliv může mít také antibiotická léčba, která snížením počtu laktobacilů způsobí zvýšení pH.
Klinický obraz
Záněty děložního hrdla infekční etiologie, představují riziko ascendentního přestupu infekce na endometrium (endometritida), vejcovody (salpingitida), vaječník (oophoritida) a v závažných případech i na pánevní peritoneum. Zánět postihující adnexa a peritoneum je ozačován jako hluboký pánevní zánět (PID – Pelvic inflammatory disease). Mezi další komplikace cervicitidy patří stenóza děložního hrdla a neplodnost.
Celkové příznaky jsou u cervicitidy vzácné, onemocnění se většinou projevuje lokálními příznaky různé intenzity. Může se objevit 
krvácení mimo menstruační cyklus, kontaktní krvácení po pohlavním styku nebo při gynekologickém vyšetření, bolestivé pohyby dělohou v případě postížení parametrií. Často se také objevuje poševní výtok, jehož charakter může napovědět původce infekce:
| Onemocnění | Charakter výtoku |
|---|---|
| Gonorea | hustý bělavý, purulentní |
| Trichomoniáza | pěnivý |
| Chlamydiová infekce | mukopurulentní žlutozelený,  až ve 70 % zcela asymptomatický průběh bez výtoku!
|
| Bakteriální vaginóza | homogenní našedlý |
Chronická cervicitida bývá obvykle asymptomatická. Pokud se příznaky objeví, jsou podobné jako u akutní formy, avšak méně výrazné. Přidružit se mohou také projevy postižení parametrií ( dyspareunie, dysmenorea nebo bolesti v podbřišku).
Infekční cervicitida, může během těhotenství vést k chorioamniitidě, předčasnému porodu až spontánnímu abortu.
Bakteriální infekce
Bakteriální záněty obvykle postihují endocervix, mezi nejčastější agens patří: Streptococcus spp., Staphylococcus spp. a E. coli. Nejčastější příčinou sexuálně přenosné cervicitidy je Chlamydia trachomatis. Dalším významnou pohlavně přenosnou infekčním agens je Neisseria gonorrhoeae.
Virové infekce
.jpg)
Mezi záněty virové původu spadají hlavně infekce lidským papillomavirem (HPV) a virem Herpes simplex.
Mykotické infekce
Děložní hrdlo může být postižené také kvasinkou Candida albicans.
Ektropium
Změna epitelu sliznice děložního čípku, při které dochází k everzi epitelu endocervixu (jednovrstevný cylindrický epitel), do oblasti exocervixu (dlaždicový epitel). Kyselé vaginální prostředí narušuje oblast méně odolného cylindrického epitelu, čímž způsobí erozivní a zánětlivé procesy. Delší expozice kyselému prostředí vede ke vzniku transformační zóny (dlaždicobuněčná metaplázie), což je také oblast s nejčastějším výskytem dysplastických změn.
Při kolposkopii sledujeme sytě červené okrsky s tendencí k lehkému krvácení. Ektropium může být způsobeno hormonálními změnami, zánětem nebo traumatizací (např. po porodu). Tyto léze můžou být lehce zaměnitelné za nádorový proces. Nález ektropia je fyziologický u multipar. U nulipar mluvíme o ektopii.
Ektropium při kolposkopii
Skvamokolumnární junkce
.jpg)
Prekancerózy děložního hrdla
Prekancerózy děložního hrdla[1][2] jsou intraepitelové preinvazivní léze, které pomalu progredují v invazivní karcinom. Tento vývoj trvá asi 10–15 let[1].
Diagnostika
Podrobnější informace naleznete na stránce Prevence gynekologických nádorů.Klasifikace
Ke klasifikaci cytologického nálezu se používal systém Bethesda 2001, k histologické klasifikaci se používalo dělení na CIN 1, CIN 2 a CIN 3. V současné době je dělení sjednoceno pod systém Bethesda[1]. Systém Bethesda 2001 má 97% specifitu; ovšem falešná negativita je 15–40 %. To je důvod, proč se vyšetření opakují každý rok s cílem objevit v předchozích letech falešně negativní léze, ačkoliv progrese trvá cca 10–15 let[1].
Rozlišují se léze dlaždicobuněčného epitelu a léze cylindrického epitelu.
Dlaždicobuněčný epitel
Podle nálezu se rozlišuje[1]:
- normální nález (negative for intraepitelial lesions or malignity, NILM);
- atypický dlaždicobuněčný epitel (atypical squamous cells, ASC), případně atypický dlaždicobuněčný epitel nejasného významu (atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US) a atypický dlaždicobunečný epitel, u něhož nelze vyloučit high-grade léze (atypical squamous cells – cannot exlude HSIL, ASC-H);
- Low-grade skvamózní intraepiteliální neoplazie (LSIL) – odpovídá staré histologické klasifikace CIN 1 (léze postihující pouze bazální 1/3);
- High-grade skvamózní intraepiteliální neoplazie (HSIL) – spojuje v sobě CIN 2 (bazální 2/3 sliznice) a CIN 3 (více než bazální 2/3 sliznice, tj. carcinoma in situ, CIS) histologické klasifikace;
- invazivní karcinom.
Mezi prekancerózy patří LSIL a HSIL.
Normální nález
LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial lesion), typické buňky koilocyty.
HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial lesion) Všimněte si známek dediferenciace: redukce cytoplazmy, a zvýšený poměr jádro/cytoplazma.
_Smear.jpg)
Cylindrický epitel
Podle nálezu rozlišujeme[1]:
- normální nález (NILM);
- atypický cylindrický epitel blíže nespecifikovaný (atypical glandular cells not otherwise specified, AGC-NOS);
- atypický cylindrický epitel podezřelý z carcinoma in situ nebo invazivního karcinomu (atypical glandular cells suspicious for AIS or cancer, AGC-neoplastic);
- adenokarcinom in situ (adenocarcinoma in situ, AIS);
- invazivní adenokarcinom.
Rizikové faktory
Pro léze dlaždicobuněčného epitelu je hlavním rizikovým faktorem chronická infekce HPV, se kterým souvisí i ukazatele rizikového sexuálního chování (pohlavně přenosné infekce, zejména chlamydie a HSV-2, promiskuita – více než 6 životních partnerů, časná koitarché, vysoký počet porodů, hormonální antikoncepce)[1]. Ve stádiu LSIL (CIN 1) je většinou imunitní systém schopen léze zničit[1]. Pokud je však imunitní systém nějak poškozen, léze progreduje do stádia HSIL (CIN 2 a CIN 3) a dále do invazivního karcinomu. Proto mezi další rizikové faktory patří imunosuprese, imunoinkompetence a kouření.
Léčba
Podrobnější informace naleznete na stránce Ošetření prekanceróz gynekologických nádorů.Reference
- ↑ a b c d e f g h SLÁMA, Jiří. Prekancerózy rodidel [přednáška k předmětu Gynekologie a porodnictví předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 13.2.2014.
- ↑ ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Karel CITTERBART. Gynekologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2008. 390 s. s. 179-213. ISBN 978-80-7262-501-7.
