Předoperační a poopereční péče (pediatrie)

Z WikiSkript

Patofyziologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Každá anestezie a operace vyvolá ve vnitřním prostředí stresovou odezvu. Po operaci je 3–5 dní generalizovaná neurohumorální reakce → vzestup kortizolu, katecholaminů, reninu, aldosteronu a ADH. Zvýšené hladiny uvedených hormonů způsobují elevaci TK, oligurii, retenci Na a vody a mobilizaci glykogenu s následnou hyperglykémií. Zpět na původní úroveň se hormony dostávají 5. den, potom přechodně do negativních hodnot.

Harmonogram patofyziologické reakce na operaci/anestezii:

  • 2–4 dny trvá kortikoadrenergní fáze → retence natria a vody;
  • další 2–3 dny klesá sekrece kortikoidů → vzestup výdeje Na a Cl;
  • další 2–3 dny začíná spontánní anabolismus → normalizuje se poměr kalia a dusíkatých látek v moči (2:1);
  • po 10. dnu je již anabolismus rozvinutý, dochází k akumulaci tuku.

V první pooperační fázi je při retenci vody oligurie. V další anabolické fázi se mobilizuje voda a ionty z intersticia, vzniká hypervolemie → zdravé ledviny zvýší diurézu, zvyšuje se koncentrace i množství vylučovaného Na. Pokud ledviny nejsou v pořádku, je pacient hypervolémií ohrožen. V ECT vzniká nedostatek K, Ca. Ustupují acidifikační děje a může váznout uvolňování kyslíku z vazby na Hb. Nutno omezit parenterální přívod vody, Na a hradit deficit K a Ca.

Premedikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Premedikací rozumíme podání určitých léků před operačním výkonem v anestezii, kterými je nemocný zbaven napětí a strachu a před úvodem do anestezie je zklidněn, probuditelný a kooperativní.

  • Premedikaci dle potřeby doplňujeme analgetiky a léky snižujícími sekreci v dýchacích cestách.
  • Správná premedikace nesnižuje pouze strach a napětí, ale usnadňuje i úvod do celkové anestezie a snižuje dávky anestetik.
  • K premedikaci jsou používány: barbituráty, opioidy, benzodiazepiny, neuroleptika, anticholinergika a antihistaminika.
  • Premedikace je také podávána k navození spánku večer před operací – používány jsou barbituráty, benzodiazepiny a neuroleptika.
  • Opioidy, anticholinergika a sedativa jsou podávány cca 45 min před výkonem parenterální, většinou i.m. cestou.
    • morphin 0,1 mg/kg i.m.;
    • pethidin 0,5–1 mg/kg i.m.;
    • tramadol 1 mg/kg i.m.;
    • diazepam 0,15 mg/kg i.m.;
    • flunitrazepam 0,03 mg/kg i.m.;
    • midazolam 0,1 mg/kg i.m.;
    • droperidol 0,2–0,5 mg/kg i.m.;
    • promethazin 0,8 mg/kg i.m..
  • Základem premedikace jsou sedativa a hypnotika.
  • Analgetika jsou indikována, trpí-li nemocný před operací bolestí.
  • Nejčastěji jsou analgetika kombinována s hypnosedativy nebo neuroleptiky.
  • Samotná neuroleptika nejsou pro premedikaci vhodná.

Anticholinergika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Brzdí kompetitivně muskarinový účinek acetylcholinu v postganglionárních cholinergních nervech.
  • Tlumí sekreci žláz v dutině nosní, ústní, laryngu a průdušnici → sliznice vysychají.
  • Dochází i k částečné relaxaci bronchiálního svalstva.
  • Stoupá tepová frekvence, je tlumen vliv N. X. na sinusový uzel.
  • Indikace anticholinergik:
    • profylaxe a léčba vagově navozené bradykardie;
    • profylaxe a léčba zvýšené sekrece v dýchacích cestách;
    • tlumení nežádoucích cholinergních účinků aktivátorů cholinesterázy při antagonizování nedepolarizujících periferních antisynaptik;
  • Atropin 0,02 mg/kg i.m.: k maximálnímu účinku atropinu dochází 30–45 min po i.m. podání s dvouhodinovým efektem;
    • anticholinergika nejsou již pokládána za pravidelnou a bezpodmínečnou součást premedikace.
  • Drapkovo schéma premedikace:
    • chlorpromazin 1 mg/kg;
    • atropin 0,1 ml/5 kg.

Plánovaná operace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • K operaci by měl pacient jít pokud možno v optimálním stavu, operace v metabolickém rozvratu, acidóze, při patologických koagulacích atp. je enormním rizikem pro pacienta.
  • Zajistit adekvátní hydrataci a homeostázu v rámci předoperačního období, kdy je pacient bez p.o. příjmu.
  • Premedikace dle dětského anesteziologa.
  • Kontrola předoperačních vyšetření: KO + dif., koagulace, interní vyšetření.

Neplánovaná urgentní operace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nutno vyšetřit základní laboratoř: KO + dif., koagulace, biochemie, Astrup.
  • Podle typu operace eventuálně doplňujeme další specifická vyšetření.
  • Při stavech, kdy je laboratoř nepříznivá a přesto je nutné bezodkladně operovat, je nutné alespoň optimalizovat (pokud je to možné) krevní obraz, koagulaci a náplň oběhu.

Množství tekutin po operaci[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Operace vede k antidiuretickým tendencím → spotřeba tekutin je max. 50 ml/kg/d.

Pooperační komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Ventilační problémy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • MAC – MAC je známkou, že pacient byl během operace ve stresu způsobeném např. neadekvátní ventilací, hypovolemií, systémovou hypotenzí, hypoxémií tkání.
  • MAL – pokud se objevuje MAL (v důsledku excesivního odsávání žaludeční šťávy či iatrogenně navozená), může být příčinou rezultujících bronchospazmů.
  • Atelektázy – atelektázy vznikají z hypoventilace při špatné očistě dýchacích cest; příčinou mohou být i bolestivé stavy u pacienta, který se bojí kašlat.
  • Postextubační stridor – postextubačnímu stridoru bráníme důslednou nebulizací a adekvátní dechovou rehabilitací.
    • Pokud je to možné, extubujeme v den operace.

Oběhové problémy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Hypovolemie – příčinou jsou velké krevní ztráty během operace, nízký srdeční výdej, špatně vedená anestezie s nedostatečným přívodem tekutin.
  • Myokardiální dysfunkce – myokardiální dysfunkce může být nepoznaná a přítomná již předoperačně nebo při intraoperativních negativních inzultech.
    • Spotřeba kyslíku v myokardu je dána tepovou frekvencí, LVEDP (left ventricul end-diastolic pressure), afterloadem, kontraktilitou myokardu. Při užití katecholaminů stoupá TF a periferní vaskulární rezistence, stoupá konsumpce kyslíku v myokardu a může vzniknout jeho poškození. Opačně může zlepšená kontraktilita myokardu a tím snížený LVEDP při použití katecholaminů snížit konsumpci kyslíku v myokardu.

Poruchy CNS[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Funkce CNS je úzce spjata se stavem kardiorespiračního systému.
  • Poškození CNS během operace nebo v pooperačním období má přímý dopad na dlouhodobou prognózu.
  • K probuzení pacienta po anestezii se nedoporučuje používat antidota (naloxon, flumazenil) pro jejich vedlejší účinky, především hypertenzi a tachykardii.

Poruchy GIT[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Ulcerace – paušální užívání H2–antagonistů vede k vzestupu nozokomiálních infekcí, pneumonií (předpokládá se vliv změněného pH žaludku na růst mikrobiální flóry v GIT).
  • Střevní ischemie – jejím rizikem jsou peroperační hypoxické příhody, hypovolemie a hypotenze.
  • Porucha motility GIT – k poruše motility GIT vede hypovolemie s následnou hypoxií.
  • Atonie GIT – vede k transsudaci ECT do střev.

CAVE!!! Nadměrné ztráty žaludeční sondou mohou indukovat MAL.

Jiné problémy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAVRÁNEK, Jiří: Předoperační a pooperační péče.