Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/172. Otázka
 | 172. Otázka | |||
| Onemocnění placenty, pupečníku a plodových obalů (abnormality placenty a pupečníku, záněty) | ||||
| Otázky z patologie (1. LF UK, VL) | ||||
| ⏪️ ⏩️ | ||||
Onemocnění placenty
Patologické uložení placenty
Mezi poruchy placentace patří stavy jako placenta praevia (vcestná placenta), vasa praevia (vcestné fetální cévy) a placenta accreta (abnormálně přirostlá placenta).
Placenta praevia
| Vcestné lůžko | |
| Placenta praevia | |
 Placenta praevia: nahoře normálně uložená placenta, dole placenta překrývající vnitřní branku. | |
| Rizikové faktory | stav po předchozím císařském řezu, výkony v dutině děložní, multiparita, abúzus drog |
|---|---|
| Klasifikace a odkazy | |
| MKN | [https://mkn10.uzis.cz/prohlizec/P02 P02 O44, P02] |
| MeSH ID | D010923 |
| MedlinePlus | 000900 |
| Medscape | 262063 |
Placenta praevia znamená uložení placenty v dolním děložním segmentu pod úponem plica vesicouterina. Její incidence se pohybuje přibližně mezi 0,5–2 %. Nález v časném těhotenství však nemusí být definitivní. S růstem dělohy a postupným formováním dolního děložního segmentu může dojít k posunu placenty směrem nahoru.
Mezi rizikové faktory patří stav po předchozím císařském řezu, výkony v dutině děložní (např. kyretáže nebo hysteroskopie), multiparita a abúzus drog.
Klasifikace
Starší klasifikace založená na palpačním vyšetření rozdělovala placenta praevia na:
- placenta praevia centralis (completa) – placenta překrývá vnitřní branku,
- placenta praevia marginalis (incompleta) – dolní okraj placenty zasahuje do vzdálenosti 1–2 cm od vnitřní branky, ale nepřekrývá ji,
- nízko nasedající placenta (insertio profunda) – dolní okraj placenty se nachází přibližně 2,5–3 cm od vnitřní branky.
Další klasifikace, používaná v období dominance abdominální ultrasonografie, rozdělovala placenta praevia podle vztahu placenty k plice močového měchýře:
| Klasifikace placenta praevia v ultrazvukovém obraze | ||
|---|---|---|
| Stupeň | Klinická diagnóza | Vztah placenty k DDS |
| I. | Nízko nasedající lůžko | Překračuje horní hranici segmentu nejvýše o 50 mm |
| II. | Placenta praevia marginalis, partialis | Zasahuje hlouběji než 50 mm, nepřekračuje na protilehlou stranu segmentu |
| III. | Placenta praevia centralis | Překračuje na protilehlou stranu segmentu, zcela jej obturuje |
V současnosti se placenta praevia hodnotí podle vzdálenosti dolního okraje placenty od vnitřní branky pomocí transvaginálního ultrazvuku:
| Klinická diagnóza | Vztah placenty k DDS |
|---|---|
| Nízko nasedající lůžko (low-lying) | 0 až 20 mm od vnitřní branky |
| Placenta praevia | přesah vnitřní branky |
Klinický obraz a management
Placenta praevia se klinicky nejčastěji projevuje krvácením ve druhé polovině těhotenství. Krvácení bývá opakované a jeho intenzita se obvykle zvyšuje s blížícím se termínem porodu. Rh negativním pacientkám se po takovém zakrvácení aplikuje anti-D imunoglobulin. V některých případech však může být placenta praevia zcela asymptomatická.
Uložení placenty ve vzdálenosti ≤ 1 cm od vnitřní branky děložního hrdla je kontraindikací vaginálního porodu. Spontánní porod při placenta praevia je spojen s vyšším rizikem porodního krvácení, zejména kvůli horší retrakci dolního děložního segmentu po porodu.
Souhrnné video
Vasa praevia
Vasa praevia jsou abnormálně probíhající fetální cévy volně uloženy v plodových obalech a přecházející přes vnitřní děložní branku. Rozlišují se dva typy vasa praevia:
- typ 1 – při velamentózním úponu pupečníku, kdy cévy pupečníku probíhají mezi amnionem a chorionem a vedou k placentě nechráněně,
- typ 2 – při přítomnosti cév mezi placentárními laloky, kdy cévy mohou z placenty vycházet a znovu do ní vstupovat.
Cévy nejsou chráněny pupečníkem a jsou náchylné k poškození, útlaku a trombóze. Během porodu může při spontánní ruptuře plodových obalů dojít k prasknutí cév a závažnému krvácení ohrožující život plodu. U rodičky se krvácení projeví nebolestivým vaginálním krvácením jasně červené krve. U plodu dochází k asfyxii a zpravidla k úmrtí.
Vasa praevia se dá diagnostikovat pomocí ultrazvuku a případně indikovat a plánovat císařský řez.
Placenta accreta
Placenta accreta je přirostlá placenta, u které dochází k abnormální invazi trofoblastu s prorůstáním do bazální vrstvy děložní sliznice a hlouběji.
Do PAS (placenta accreta spectrum) patří:
- placenta accreta – invaze klků k myometriu bez jeho prorůstání (nejčastější forma),
- placenta increta – prorůstání klků trofoblastu do myometria,
- placenta percreta – průnik trofoblastu až k seróze a případně do okolních orgánů.
Jako placenta adhaerens se označuje stav, kdy je placenta obtížně odlučitelná a vyžaduje manuální lýzu po porodu; tento stav se neřadí mezi PAS.
Klinicky se přirostlá placenta obvykle nijak neprojevuje během těhotenství a manifestuje se až při porodu, kdy může způsobit závažné krvácení až život ohrožující hemoragii (PŽOK).
Porod u pacientky s placenta accreta vyžaduje mezioborovou spolupráci a pečlivé plánování s ohledem na reprodukční přání pacientky. Pacientka musí být předem informována o rizicích, včetně možnosti nutnosti provedení hysterektomie.
Radikálním postupem je provedení císařského řezu s následnou hysterektomií. Konzervativní postup u pacientek plánujících další graviditu zahrnuje císařský řez s pokusem o odstranění placenty. Další možností je ponechání placenty in situ po porodu s následným sledováním její vaskularizace na ultrazvuku a hladin hCG, s pozdější hysteroskopickou resekcí reziduální tkáně.
Onemocnění pupečníku
Pupečník
Pupečník je provazec o průměru 1–2 cm a délce mezi 20 a 150 cm. Spojuje plod s placentou. Uvnitř jsou v rosolovité hmotě (Whartonův rosol) uloženy tři pupečníkové cévy: dvě aa. umbilicales a jedna v. umbilicalis.
Anatomie pupečníku
Pupečník je bledé barvy, při maceraci je červenohnědě diskolorován, ztenčen a protažen. Nepravé uzly jsou podmíněny vinutým průběhem cév nebo nahromaděním rosolovitého vaziva.
- Úpon pupečníku
- centrální,
- paracentrální u 90 % případů.
Histologie
Whartonův rosol vzniká z embryonálního mezodermu. Skládá se z želatinové hmoty a hvězdicovitých buněk. Při placentárním konci pupečníku lze v rosolu nalézt zbytky žloutkového váčku, při fetálním konci pupečníku zbytky alantois.
Umbilikální cévy
Umbilikální arterie vedou odkysličenou krev z plodu směrem k placentě a umbilikální véna vede krev okysličenou z placenty směrem k plodu. Arterie obtáčejí vénu (průměrně jedna otočka na 5 cm délky). Spiralizace arterií pupečníku je převážně levotočivá. Počet cév pupečníku lze již v časném těhotenství zjistit ultrazvukem.
Podrobnější informace naleznete na stránce Krevní oběh plodu.Patologie pupečníku
Anomálie délky
Růst pupečníku do délky je umožněn mechanickými silami, které pupečník napínají při pohybech plodu. Pupečník roste zejména v I. a II. trimestru, po 28. týdnu se již pupečník podstatně neprodlužuje.
- Krátký pupečník
Pupečník je v termínu porodu kratší než 35 cm. Příčinou jsou vrozené neuromuskulární poruchy, VVV skeletu, mnohočetné malformace plodu a jiné stavy, při kterých je omezena pohyblivost plodu v děloze. Klinickým znakem je asfyxie plodu nebo patologické polohy plodu (příčná, šikmá). Extrémně krátký nebo dokonce chybějící pupečník je součástí těžké malformace plodu. Dominuje rozsáhlý defekt břišní stěny, hrudníku, deformity končetin a těžká skolióza páteře, jsou přítomny různé vrozené vady vnitřních orgánů. Tato malformace není slučitelná se životem.
- Dlouhý pupečník
Je pupečník délky nad 70–80 cm v termínu porodu. Hrozí zauzlení, omotání kolem těla plodu, torze, naléhání a prolaps za porodu.
Anomálie úponu
- Velamentózní inzerce: pupečník se upíná do plodových blan mimo vlastní lůžko. Pupečníkové cévy nejsou chráněny rosolovitým vazivem, proto jsou snadno zranitelné. O vasa previa hovoříme, probíhají-li velamentózní cévy přes vnitřní branku. Při disrupci vaku blan během porodu hrozí natržení těchto cév. Krvácení z vasa previa má velmi vysokou mortalitu, plod vykrvácí během několika málo minut. Vasa previa je možné detekovat před porodem pomocí barevného dopplerovského ultrazvuku. Porod je pak nutno vést plánovaným císařským řezem.
- Marginální inzerce: Úpon pupečníku v samém okraji lůžka je popisován u 5–7 % gravidit.
Patologie spiralizace
- Hypospiralizace až achiralita (absence spiralizace) je spojena se špatnou prognózou (intrauterinní tíseň plodu, odúmrtí plodu).
- Hyperspiralizace, torze pupečníku je častou příčinou abortu v II. trimestru. Typickým nálezem je nadměrně dlouhý, silně spiralizovaný pupečník a struktura pupečníku při fetálním konci nebo vícečetné striktury (zúžení průsvitu dané deficitem Whartonova rosolu). Plod bývá macerovaný.
Anomálie cév
Aplázie jedné pupečníkové arterie je vzácná (méně než 1% jednočetných gravidit). Běžnější u některých VVV (sirenomelie, trisomie 18., 13. chromosomu). U zdravých novorozenců je nutno vyloučit skryté vady, zejména ledvin. Vliv na nižší porodní hmotnost není průkazný.
Poruchy krevního průtoku pupečníkem
- pravý uzel
- omotání pupečníku kolem krčku, končetin či těla plodu
- zaškrcení pupečníku amniálními pruhy
- naléhání a prolaps pupečníku – pupečník je stlačen v porodních cestách naléhající části plodu
Omezení toku krve z placenty vede k asfyxii plodu. Důsledkem může být neurologické poškození nebo i úmrtí in utero nebo při porodu.
Záněty pupečníku
- Akutní funisitida je výrazem fetální zánětlivé odpovědi. Provází akutní chorionamnionitidy. Pupečník má normální vzhled. Pouze u infekce Candida sp. jsou na pupečníku patrné bílé či žlutavé skvrny. Zánětlivá celulizace prostupuje skrz cévní stěnu směrem k amniu na povrchu pupečníku.
- Subakutní nekrotizující funisitida je subakutně až chronicky probíhající zánět pupečníku s vysokou perinatální mortalitou. Etiologickými činiteli jsou Treponema pallidum, Herpes simplex virus a pravděpodobně i další infekční agens s nízkou virulencí, např. Mykoplazmata. Na řezu pupečníkem jsou zesílené cévní stěny. Histologicky je přítomen nekrotizující bazofilní exsudát (někdy kalcifikující) v soustředných kruzích či srpcích kolem cév.
