Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/176. Otázka
 | 176. Otázka | |||
| Nádory prsu | ||||
| Otázky z patologie (1. LF UK, VL) | ||||
| ⏪️ ⏩️ | ||||
Benigní onemocnění prsu
Benigní onemocnění prsu jsou taková onemocnění prsu, při kterých nejsou v prsu přítomny maligní buňky, nebo pokud přítomny jsou, tak nedochází k jejich šíření z epitelu žláz do hlubších vrstev.
Na pomezí mezi benigními a maligními lézemi stojí dvě přechodné jednotky: atypická hyperplazie a carcinoma in situ. Vzhledem k epiteliálním buňkám, z nichž se změny vyvíjí, rozlišujeme duktální a lobulární typ. Zatímco atypická duktální hyperplazie (ADH) se od duktálního carcinoma in situ (DCIS) svou biologickou povahou natolik liší, že ADH bývá řazeno mezi benigní onemocnění (pouze se zvýšeným rizikem vzniku invazivního karcinomu) a DCIS rovnou mezi maligní léze, hranice mezi atypickou lobulární hyperplazií (ALH) a lobulárním karcinomem in situ (LCIS) byla stanovena velmi uměle a nevypovídá ani o biologickém chování, ani o prognóze a ALH a LCIS se neliší ani v terapeutickém přístupu. Proto bývají dnes ALH a LCIS spojovány do jedné nozologické jednotky jako lobulární neoplazie[1].
Rizikové faktory
Vznik benigních lézí prsu mohou ovlivnit následující faktory:
- fibrocystické změny prsní tkáně,
- mastitida,
- jizvy prsní tkáně po úrazech a poraněních,
- hormonální změny (např. těhotenství, menopauza),
- léky (HAK), kofein,
- gynekomastie u mužů.
Rozdělení
Dělí se do čtyř skupin podle toho, jaké je riziko vzniku invazivního karcinomu v terénu diagnostikovaného onemocnění[1].
Neproliferující léze
Jedná se o epitelové metaplazie, cysty, papilom, fibroadenom, adenózy a mírné a střední epiteliální hyperplazie.
Epitelové metaplazie jsou změnou plně diferencovaného epitelu v jiný plně diferencovaný epitel a v prsu jsou velmi časté. (Pravý metaplastický karcinom je velmi vzácný.)
Samotné cysty jsou benigní povahy, nicméně objevená intracystická formace je indikací k biopsii[1].
Relativní riziko vzniku invazivního karcinomu není u těchto lézí zvýšeno[1].
Proliferující léze bez atypií
Jedná se o těžké epiteliální hyperplazie, mnohočetnou papilomatózu a snad sklerozující adenózu.
Relativní riziko vzniku invazivního karcinomu je 1,5–2[1].
Proliferující léze s atypiemi
Jedná se o atypickou duktální hyperplazii. Relativní riziko vzniku invazivního karcinomu je 4–6[1].
Lobulární neoplazie
Jedná se o zastřešující pojem pro lobulární karcinom in situ a atypickou lobulární neoplazii (viz výše). Relativní riziko vzniku invazivního karcinomu je 6–12[1].
Karcinom prsu
Maligní nádory prsu představují nejčastější zhoubné nádory žen v ČR, jejich incidence stále stoupá. Zdaleka nejčastějším maligním nádorem prsu je karcinom.
Epidemiologie
Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem ženské populace. Vyskytuje se obvykle u pacientek ve věku 60-74 let. U mužů je vzácný a tvoří jen 1% všech případů.[2] Incidence nádoru stále stoupá, hlavně v rozvinutých zemích světa. Mortalita naopak klesá díky úspěšnosti screeningu a podrobné subtypizaci s prohloubením a rozšířením terapeutických možnosti.
Etiologie a rizikové faktory
Podle etiologie lze vyčlenit tři skupiny nádorů prsu:
- Sporadické – vyskytují v souvislosti s faktory životního stylu jako obezita, alkohol a rizikové hormonální faktory.
- Hereditárně podmíněné – u pacientů s dědičnou predispozicí.
- Familiární formy – ve výsledku kombinace vnějších a dědičných faktorů. Charakterizují se vyšší incidencí než sporadické formy a nepřítomností mutace podílejících se na vzniku hereditárních nádorů.
V tabulce jsou představeny rizikové faktory predisponující ke vzniku karcinomu prsu:
| Faktory životního stylu |
|
| Hormonální faktory |
Vyšší délka expozice estrogenům:
|
| Faktory osobní anamnézy |
|
| Genetické faktory |
Histopatologie
Dle toho jestli nádorové buňky prorůstají přes bazální membránu (BM) se rozlišují dvě základní skupiny karcinomu prsu – carcinoma in situ (nádor nezasáhující BM) a invazivní nádory (pronikající přes BM do stromatu).
Carcinoma in situ
Duktální carcinoma in situ (DCIS) je tvořena maligními buňkami rostoucími ve vývodech, případně vyplňujícími duktulo-lobulární jednotky prsu (tzv. "kancerizace lobulů"). Může vytvářet detekovatelné na mamogramu mikrokalcifikace. Považuje se za prekancerózu a většinou je indikací k chirurgické resekci. Podle přítomnosti jaderných atypií se rozlišuje několik stupňů diferenciace DCIS:
- high-grade DCIS (DCIS grade 3) – vysoká tendence k malignizací a invazivnímu růstu;
- low-grade DCIS (DCIS grade 1 a 2) – lepší prognóza, mohou být s centrální nekrózou (grade 2) nebo bez (grade 1).
Lobulární carcinoma in situ (LCIS) primárně vzniká v duktulo-lobulární jednotce a charakterizuje se zmnožením okrouhlých buněk se ztrátou kohezivity. Není považována za přímou prekancerózu, je ale známkou zvýšeného rizika výskytu invazivního karcinomu (nejen lobulárního, ale v podstatě jakéhokoliv typu, a nejen na straně výskytu LCIS, ale i na kontralaterálním prsu).
DCIS, centrální nekróza (komedonekróza)
LCIS, proliferace uniformních okrouhlých buněk se sníženou soudržností
Invazivní formy karcinomů
Nejčastější formou invazivního karcinomu prsu je invazivní duktální karcinom IDC (oficiálně invasive breast carcinoma of no special type alias IBC-NST). Jde o heterogenní skupinu nádorů, která zahrnuje spoustu subtypů s různým histologickým vzhledem, genovou expresí a prognózou. Často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza. Ve 70 % případů IBC-NST je hormonálně dependentní.
Druhým nejčastějším typem je invazivní lobulární karcinom (ILC). Pro něj je typická ztráta soudržnosti buněk v souvislosti se snížením expresi E-cadherinu v buňkách nádorů. V anglické literatuře se histologický vzhled buněk ILC označuje jako "Indian file pattern", v Česku se vyskytuje pojem "fenomén husího pochodu". ILC má tendenci k metastazování do atypických míst (serózní blány, meningy, ovarium, retroperitoneum). Asi z 90 % je hormonálně pozitivní. Je hůře detekovatelný zobrazovacími metodami, v době diagnózy často má metastázy v uzlinách.
IDC/NOS, jaderný pleomorfismus buněk
ILC, indian file pattern nebo fenomén husího pochodu
.jpg)
Vzácné varianty
Jako Pagetova nemoc bradavky se označuje intraepidermální šíření nádorových buněk, což vyvolává nehojící se změny (ekzém, eróze, hyperkeratóza a její ulcerace) na kůži dvorce a bradavky. V epidermis se disperzně vyskytují objemné nádorové buňky s velkými jádry a prominujícími jadérky. Klinicky Pagetova nemoc může manifestovat 
svěděním, pálením a krvácením z ulcerací, pacientky si stěžují na diskomfort při nošení spodního prádla (lepí se na bradavku). Lepší prognózu mají stavy, při kterých není přítomen invazivní nádor pod bradavkou.
Velmi agresivní variantou je erysipeloidní (inflamatorní) karcinom, který netvoří solidní ložisko detekovatelné palpačně nebo pomocí zobrazovacích metod, ale masivně postihuje lymfatické cévy v podkoží. Klinicky připomíná akutní mastitidu: kůže má vzhled pomerančové kůry s difuzním zarudnutím, prosáknutím. Podezření musí vyvolat každý zánět mimo puerperium – je vhodné provést biopsii a doplnit ultrazvukovým a mamografickým vyšetřením. Prognóza je nepříznivá, je přísně kontraindikována chirurgická léčba.
Phyllodes tumor je bifazický nádor, který se skládá z epitelové a stromální mezenchymální složky. Na řezu jsou vidět štěrbinovité prostory mezi uzly vaziva, což může připomínat tvar kresby listů (phullon – řecky "list"). Nádor roste rychle, metastazuje vzácně, výhradně hematogenní cestou do plic a kostí.
Pagetova nemoc bradavky, objemné nádorové buňky s velkými jadry v epidermis
Phyllodes tumor, myxoidní buněčné stroma oddělené dlouhými štěrbinami epiteliální tkáně
Klinický obraz
Počáteční stadia karcinomu prsu většinou mají zcela asymptomatický průběh. Při pokročilých stadiích se nádor může projevit jako hmatná nebolestivá rezistence v prsu (u 75 % je to první projev choroby, při samovyšetření detekovatelnost léze 1-2 cm). Mezi méně časté příznaky patří vtažení kůže nebo bradavky, kožní změny, výtok, bolestivost prsu a zduření lymfatických uzlin v důsledku regionálního šíření nádoru.
Karcinom prsu mohou doprovázet i paraneoplastické syndromy. Paraneoplastická hyperkalcémie může vzniknout aktivací osteoklastů PTHrP (parathormone-related peptid), který je secernován buňkami nádoru. Popisují se také Eatonův-Lambertův myastenický syndrom, paraneoplastická polyartritida, trombocytóza v důsledku nadprodukcí IL-6 a trombopoetinu, acanthosis nigricans. Vzácně se vyskytuje ektopická produkce gonadotropinů (LH, FSH) a choriogonadotropinu (hCG).[3]
Diagnostika
Pro diagnostiku je v první řadě nutná pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza a klinické vyšetření. Důležité je zhodnocení symetrie prsů, souhybu s dýcháním, pravidelnosti bradavky, barvy kůže a případného rozšíření žil. Pohmatem se vyšetřují systematicky všechny kvadranty a lymfatické uzliny (axiální krajina, nadklíček), při nálezu rezistence se hodnotí její velikost, pohyblivost, ohraničení a konzistence.
Pro histologickou verifikaci nádoru se odebírá vzorek. Rozlišuje se několik metod provedení biopsie:
- punkce tenkou jehlou (FNA) – odběr vzorku buněk;
- core-cut biopsie – odběr vzorku tkáně pod kontrolou zobrazovacích metod, umožňuje verifikaci včetně vyšetření hormonálních receptorů;
- otevřená biopsie – výjimečně.
K základním zobrazovacím metodám patří mamografie a ultrazvuk, při BRCA-pozitivitě nebo pokud pacientka má prsní implantát je vhodné provést MR. Dále je vhodné vyšetřit orgány, ve kterých nádor nejčastěji zakládá metastázy: plíce (RTG snímek hrudníku), játra (ultrazvukové vyšetření břicha), kosti (scintigrafie skeletu).
Podrobnější informace naleznete na stránce Diagnostické zobrazovací metody v senologii.Staging
Stadium karcinomu prsu se stanovuje podle TNM klasifikace. S rostoucím stadiem se prognóza zhoršuje; stejné stadium se prognosticky zhoršuje směrem ER+ – HER2+ – triple negativní.[4]
| Stadium | Tumor | Nodi | Metastázy |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| IA | T1 | N0 | M0 |
| IB | T0, T1 | N1mi | M0 |
| IIA | T0, T1 | N1 | M0 |
| T2 | N0 | M0 | |
| IIB | T2 | N1 | M0 |
| T3 | N0 | M0 | |
| IIIA | T0, T1, T2 | N2 | M0 |
| T3 | N1, N2 | M0 | |
| IIIB | T4 | N0, N1, N2 | M0 |
| IIIC | jakékoliv T | N3 | M0 |
| IV | jakékoliv T | jakékoliv N | M1 |
Screening
Screening karcinomu prsu metodou mamografie se provádí u žen ve věku od 45. roku (s intervalem jednou za dva roky), dále u pacientek s vysokým rizikem na základě dispenzerizace, po základní terapii nádoru nebo na žádost ženy. Indikovat vyšetření může gynekolog, praktický lékař, onkolog nebo chirurg.
U žen mladších než 40 let bez vysokého rizika nemá screeningové mamografické vyšetření důvod, preventivně ale může být provedena ultrasonografie.
Terapie
Léčebný postup u karcinomu prsu je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu a zahrnuje operační výkon, systémovou léčbu s ohledem na subtyp nádoru a případnou radioterapii. Může být také indikována chemoterapie (rizikové nádory, triple negativní karcinom) a adjuvantní hormonální léčba.
U operačních výkonů na prsu se rozlišují:
- mastektomie (ME) – odstranění celé mléčné žlázy, často i s prsním dvorcem a bradavkou;
- prs zachovávající operace (BCS, breast conserving surgery) – odstranění pouze části žlázy s nádorem a lemem okolní tkáně.
Výkony na uzlinách zahrnují mapování sentinelové uzliny (SLNB, sentinel lymph node biopsy) a cílenou axilární disekci (TAD, targeted axillary dissection), která se spočívá v odstranění všech klinicky podezřelých označených uzlin. U pacientek s uzlinovým postížením se provádí exenterace axily (EA, axillary exenteration).
Radioterapie je obvykle indikována jako adjuvantní u pacientek po BCS a TAD, jako náhrada EA nebo u nádorů nad 5 cm při pozitivním okraji, který nelze odstranit chirurgicky. V případě metastatického postížení lze aplikovat paliativní RT, nebo stereotaktickou RT (CyberKnife, GamaKnife) pro radikální destrukci metastatického ložiska.
Základní kombinací chemoterapeutik u karcinomu prsu jsou antracykliny
(ANTRA) a taxany (TAX). Další cytostatika jsou např. karboplatina (CBDCA), capecitabin
(CAPE), eribulin, cisplatina a navelbin. Účinnost chemoterapie je stejná nezávisle na tom, jestli byla aplikovaná před nebo po operačním výkonu, volba pořadí modalit se opírá na stadium onemocnění.
Hormonální terapie se používá výhradně v léčbě karcinomu s ER pozitivitou. U premenopauzálních pacientek vyšší efektivitu má tamoxifen, který se může kombinovat s ovariální supresí (LHRH, LH-releasing hormon anebo chirurgicky). U pacientek po menopauze je účinnější inhibitor aromatázy (IA).
Biologickou léčbu lze aplikovat u všech typu karcinomu prsu. Příkladem může být anti-HER2 terapie herceptinem (protilátka inhibující receptory HER-2/neu). Biologická léčba může být také podána současně s hormonální a cytostatickou terapií anebo paliativně.
Reference
- ↑ a b c d e f g ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Karel CITTERBART. Gynekologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2008. 390 s. s. 251–267. ISBN 978-80-7262-501-7.
- ↑ ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. ISBN 978-80-271-2005-5.
- ↑ MINÁŘ, Luboš, H. Al AWAD a J. KÜMMEL. Paraneoplastické syndromy v onkogynekologii. Česká gynekologie [online]. 2009, roč. 74, vol. 3, s. 171-176, dostupné také z <https://www.prolekare.cz/casopisy/ceska-gynekologie/2009-3/paraneoplasticke-syndromy-v-onkogynekologii-5855>.
- ↑ ZIKÁN, Michal, et al. Onkogynekologie. 1. vydání. Maxdorf, 2024. ISBN 978-80-7345-786-0.
