Diagnostické metody při vyšetření srdce a velkých cév

Z WikiSkript

Skiagrafie

RTG hrudníku

Základní vyšetřovací metoda, vstupní vyšetření u všech pacientů s podezřením na onemocnění srdce. Vstoje se RTG hrudníku provádí v PA projekci (srdce je blíže detektoru, je lepší ostrost a nedochází k tak velkému zkreslení velikosti), ev. s doplněním bočné projekce. Na snímku sledujeme:

Pro orientační hodnocení šíře srdečního stínu na PA snímku hrudníku vstoje slouží tzv. ""kardiothorakální index"", což je poměr nejširšího rozměru srdce (latero-laterálně) a vnitřní šíře hrudníku. Kardiothorakální index nad 0,5 znamená rozšíření srdce. Toto neplatí u snímku vleže, který se provádí v AP projekci.

_fetch_thumbnail.php?img=Rozsireni%20srdecniho%20stinu,%20rozsireni%20uzlu%20cariny-CR-0_0001.jpg RTG hrudníku: kardiomegalie
_fetch_thumbnail.php?img=Alveolarni%20plicni%20edem-CR-0_0001.jpg RTG hrudníku: alveolární plicní edém
_fetch_thumbnail.php?img=Kerleryovy%20linie%20typu%20B,%20chronicka%20venostaza,%20vypotky%20pleuralni,%20rozsireni%20srdecniho%20stinu,%20plicni%20hypertense,%20aortomitralni%20vada.CR.1.001_0001.jpg RTG hrudníku: chronická kardiální insuficience, Kerleyho linie B, aortomitrální vada, rozšíření srdečního stínu
_fetch_thumbnail.php?img=aneurysma%20hrudni%20aorty-CR-0_0001.jpg RTG hrudníku: disekující aneurysma hrudní aorty

Ultrazvuk

Echokardiografie

Základní funkční a morfologická vyšetřovací metoda srdce, na většině pracovišť obvykle provádí internista (kardiolog).

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Echokardiografie.

Duplexní ultrazvuk tepen

Jedná se o ultrazvukové vyšetření s využitím barevného mapování toku a záznamu spektrální křivky. Vyšetření umožňuje posoudit:

  • šíři lumen: k vyloučení aneurysmatu nebo stenózy,
  • rychlost toku a tvar spektrální křivky: zrychlení toku v místě stenózy, aliasing (turbulentní proudění), snížení pulsatility za stenózou,
  • průběh tepny: anomální průběh, zdvojená tepna, vztah k okolním orgánům.

Vyšetření je omezeno hloubkou cévy (horší vyšetřitelnost obézních pacientů), kalcifikacemi ve stěně cévy, spoluprací pacienta a přítomností dalších rušivých struktur (např. plyn ve střevních kličkách).

_fetch_thumbnail.php?img=Trombembolus%20a.%20axillaris.US.3.002_0001.jpg Duplexní USG tepen: trombembolus arteria axillaris

Ultrazvuk břicha

Při ultrazvuku břicha se rutinně vyšetřuje retroperitoneum (v mezích zobrazitelnosti dané zejména habitem a plynatostí pacienta) a v něm uložené cévy - aorta a dolní dutá žíla. Dále se hodnotí šíře jaterních žil (rozšířeny při pravostranném srdečním selhání), šíře a průtok portální žílou.

_fetch_thumbnail.php?img=Rozsireni%20jaternich%20zil.US.1.001_0001.jpg USG břicha: rozšíření jaterních žil
_fetch_thumbnail.php?img=Thrombosis%20of%20inferior%20vena%20cava.US.1_0001.JPG USG břicha: trombóza dolní duté žíly

Angiografie

Digitální subtrakční angiografie DSA

Digitální subtrakční angiografie umožňuje lepší zobrazení cévních struktur odečtením nativního obrazu (skelet, měkké tkáně) od snímku při podání kontrastní látky. Kromě zobrazení tepen a žil lze pod angiografickou kontrolou provádět i intervence - zavedení stentů, dilatace, selektivní embolizace.

_fetch_thumbnail.php?img=Stenosis%20of%20renal%20artery.XA.1_0001.JPG DSA renálních tepen: stenóza, stent
_fetch_thumbnail.php?img=plicni%20embolie-CT-0_0001.jpg DSA plicnice: plicní embolie, trombolýza
_fetch_thumbnail.php?img=Tumor%20hlavy%20pankreatu.AG.6.001_0001.jpg DSA truncus coeliacus: hypervaskularizovaný tumor hlavy pankreatu
_fetch_thumbnail.php?img=Caval%20filter.XA.1_0001.JPG DSA dolní duté žíly: kavální filter po zavedení do DDŽ

Selektivní koronarografie

Zkráceně SKG, v dnešní době je zlatým standardem v zobrazení koronárního řečiště a léčbě onemocnění věnčitých tepen. Spočívá v zavedení katetru Seldingerovou metodou (obvykle z třísla) k ústí koronárních tepen. Selektivní nástřik levé a pravé koronární tepny a jejich zobrazení v minimálně dvou projekcích umožní posouzení stavu koronárního řečiště. Část zobrazeních stenóz pak lze rovnou vyřešit balonkovou dilatací (PTCA - percutaneous transluminal coronary angioplasty) a/nebo zavedením expandibilního stentu.

Ventrikulografie

Po aplikaci kontrastní látky do levé (méně často i pravé) komory lze zhodnotit její kinetiku a spočítat ejekční frakci, minutový srdeční výdej a systolický objem.

Výpočetní tomografie - CT

CT angiografie tepen

CT angiografie tepen je CT vyšetření v arteriální fázi po podání jodové kontrastní látky. Zpoždění vyšetření se volí buď podle obvyklých časů, kontinuálním monitorování denzity v cévě (bolus-tracking), nebo se zjistí podle křivky denzity po aplikaci malého množství kontrastní látky před vyšetřením (test-bolus). CTA je vhodná k vyšetření celé aorty a jejich větví včetně splanchnického řečiště, renálních tepen a karotid. Spolehlivě vyloučí aneurysma, disekci, stenózu, krvácení, endoleak, ověří polohu a průchodnost stentu. Limitací metody je hodnocení výrazně kalcifikovaných tepen menšího kalibru, kde nelze pro artefakty ze ztvrzení paprsku přesně změřit průsvit tepny.

_fetch_thumbnail.php?img=disekce%20aorty-CT-0_0001.jpg CTA hrudní aorty: disekující aneurysma
_fetch_thumbnail.php?img=aneurysma%20aorty%20a%20ruptura-CT-1_0001.jpg CTA břišní aorty: ruptura aneurysmatu břišní aorty
_fetch_thumbnail.php?img=Stentgraft%20AAA-CT-0_0001.jpg CTA břišní aorty: aneurysma, stp. zavedení stentgraftu
_fetch_thumbnail.php?img=stenosa%20leve%20vnitrni%20krkavice-CT-1_0001.jpg CTA karotid: stenóza vnitřní karotidy

CT angiografie plicnice

CTA plicnice je metoda volby k vyloučení embolizace do řečiště plicnice. Toto vyšetření navíc zobrazí či vyloučí i jiné patologie v oblasti hrudníku - mediastina, pleurálních dutin a plicního parenchymu. V této fázi vyšetření nemusí být dostatečně naplněna hrudní aorta, a proto nelze vyloučit její případnou disekci.

_fetch_thumbnail.php?img=plicni%20embolie%20masivni-CT-0_0001.jpg CTA plicnice: akutní plicní embolie
_fetch_thumbnail.php?img=CTPAH%20CT%201_1.CT.607.13.2010.10.29.17.04.26.671875.20343965_0001.jpg CTA plicnice: chronická posttrombembolická plicní hypertenze (CTEPH)

CT srdce

Nejčastěji se provádí CTA srdce k posouzení stavu koronárního řečiště, dále k zobrazení tvaru levé síně před radiofrekvenční ablací, vývojových anomálií a pooperačních stavů, k funkčnímu vyšetření srdce. Vyšetření je nutno provádět s EKG synchronizací (EKG-gating, EKG-pulsing, EKG-triggering).

_fetch_thumbnail.php?img=HEART%20CT%2010_1.CT.504.4.2010.09.07.08.35.00.937500.559783454_0001.jpg CTA srdce: před RFA levé síně

Kalciové skóre

Kalciové skóre hodnotí aterosklerotické postižení koronárních tepen podle množství kalcifikovaných plátů z nativního CT srdce s EKG synchronizací. Vypočítá se tzv. Agatstonovo skóre, které umožní lepší stratifikaci pacientů dle rizika onemocnění věnčitých tepen a nastavení léčby. Kalciové skóre se na některých pracovištích provádí před vyšetřením CTA koronárních tepen - v případě vysoké hodnoty se pak CTA neprovádí, protože by mělo omezenou výpovědní hodnotu kvůli artefaktům od kalcifikovaných plátů. Další význam provedení nativního vyšetření srdce před samotným CTA koronárních tepen spočívá v přesnějším stanovení kranio-kaudálního rozsahu vyšetření, odhadu rizika pohybových artefaktů zejména pravé koronární tepny. Kalciové skóre nelze hodnotit u pacientů se stentem v koronární tepně. Hlavní nevýhodou kalciového skóre je radiační zátěž kolem 1mSv, kterou ale lze snížit použitím iterativní rekonstrukce.

CTA koronárních tepen

Indikace vyšetření

CTA koronárních tepen je indikováno u pacientů se středním a nízkým rizikem ischemické choroby srdeční se stabilním srdečním rytmem, dále při sledování pacientů po angioplastice či zavedení stentu s novými příznaky, nebo zobrazení bypassů před plánovanou reoperací.

U pacientů, kteří mají jasné známky akutního koronárního syndromu, nebo vysoké riziko onemocnění věnčitých tepen (mužské pohlaví, abúzus nikotinu, hypercholestrolémie) je indikována rovnou SKG, při které lze rovněž provést intervenci – angioplastiku či zavedení stentu. Na některých pracovištích se CTA koronárních tepen neprovádí u pacientů s výrazně kalcifikovanými pláty (viz kalciové skóre), které působí artefakty (blooming), dále je svízelné hodnocení stentů o průměru 3 mm a menším (průchodnost stentů pod 3 mm nelze hodnotit).

_fetch_thumbnail.php?img=HEART%20CT%206_1.CT.403.1.2010.10.14.11.41.59.281250.2239291_0001.jpg CTA srdce: nestenozující kalcifikovaný plát plát ramus diagonalis
Příprava

Pacienti přichází na vyšetření nalačno z důvodu (byť malého) rizika nežádoucí reakce na kontrastní látku. Před vyšetřením nesmí pít kávu, černý čaj či jiné stimulanty, které zvyšují srdeční frekvenci. Některé pacienty je nutno premedikovat beta-blokátory ke zpomalení srdeční frekvence. Těsně před vyšetřením se zpravidla podává sublinguálě nitrát, který přispívá k dilataci koronárního řečiště.

Technické vybavení

K provedení vyšetření je zapotřebí rychlých přístrojů vyšší třídy, minimálně 64 řadých. Zásadním parametrem je časové rozlišení na jednu otáčku (resp. půlotáčku - obvykle stačí rekonstrukce z poloviny kružnice), které je důležité pro minimalizaci pohybových artefaktů. Výhodou je dvoupístový tlakový injektor, který umožňuje podání kontrastní látky a fyziologického roztoku (tzv. saline chaser). Podmínkou kvalitního vyšetření je dobrý žilní přístup (průtok minimálně 3,5ml/s, ideálně 5-7ml/s) a dobře zaškolený a motivovaný radiologický asistent.

Srovnání s SKG

Nevýhodou však zůstává to, že vyšetření byť i špičkovými přístroji má zhruba 3x nižší prostorové rozlišení než klasická angiografie (SKG - selektivní koronarografie). Výhodou naproti tomu je, že vyšetření je minimálně invazivní (pouze zavedení kanyly), levnější, má nižší radiační zátěž, zobrazení je trojrozměrné a hodnotit lze i okolní struktury a srdce. V případě nálezu významné stenózy na CTA lze dopředu zvážit nejlepší způsob léčby (farmakologická, intervenční, operační), event. změřit stenózu bez projekčního zkreslení a zvolit nejvhodnější stent, který překrývá nejen stenózu, ale i celý plát.

Tripple rule-out

Jak již sám název napovídá, jedná se o vyšetření k vyloučení tří patologií, konkrétně nejzávažnějších příčin akutní bolesti na hrudi − akutního koronárního syndromu, disekce hrudní aorty, plicní embolie. Vyšetření je načasováno tak, aby byla dostatečná náplň zároveň v koronárním řečišti, řečišti plicnice a hrudní aortě. Provádí se akutně u nepřipravených pacientů což snižuje diagnostickou výtěžnost zejm. v oblasti koronárního řečiště. V poslední době převládá názor, že z klinického a laboratorního vyšetření by mělo vyplývat, která z těchto tří patologií připadá v úvahu, a vyšetření by pak mělo být cíleno na ní.

Funkční vyšetření srdce na CT

K funkčnímu vyšetření srdce obvykle postačuje klasická echokardiografie. Přesnější hodnocení u složitějších případů umožňuje CT a MR. U CTA koronárních tepen pacientů s vyšší tepovou frekvencí, kde je nutno snímat data po celý srdeční cyklus, je funkční vyšetření vedlejším produktem.

CT angiografie žil

CT flebografie

CT angiografie žil je indikována k vyloučení žilní trombózy v místech, které nelze dobře zobrazit ultrasonograficky, dále k zhodnocení cévní invaze u maligních onemocnění. Vyšetření je obvykle prováděno v pozdní žilní fázi (cca 3 minuty po aplikaci kontrastní látky).

_fetch_thumbnail.php?img=objemny%20tumor%20prave%20ledviny,%20trombosa%20VCI-CT-0_0001.jpg CT břicha: trombóza dolní duté žíly u Grawitzova karcinomu ledviny
_fetch_thumbnail.php?img=THROMBOSIS%20OF%20PULMONARY%20VEIN%20CT%201_1.CT.5.58.2011.02.11.19.18.41.953125.138805037_0001.jpg CT hrudníku: trombóza plicní žíly

CT portografie

Jedná se o vyšetření portálního řečiště po aplikaci kontrastní látky v portální fázi. Slouží k zobrazení trombózy portální žíly, kolaterál při portální hypertenzi, TIPSSu, infiltrace či komprese porty u expanzivních procesů.

_fetch_thumbnail.php?img=Thrombosis%20of%20portal%20vein.CT.1_0001.JPG CT břicha: trombóza portální žíly
_fetch_thumbnail.php?img=kavernom%20porty-CT-0_0001.jpg CT portografie: kavernom porty

Magnetická rezonance - MR

MR angiografie

MR angiografii tepen lze provádět buď nativně, metodou time-of-flight a metodou fázového kontrastu, či po aplikaci kontrastní látky. Oproti CT nejsou na MR artefakty od kalcifikací, MR má však nižší prostorovou rozlišovací schopnost.

MR srdce

MR srdce je nejčastěji indikováno k vyloučení myokarditidy, kardiomyopatie, k zobrazení tumorů srdce. U myokarditidy sledujeme pozdní enhancement (late gadolinium enhancement - LGE) postiženého myokardu. U arytmogenní myokarditidy bývá patrná tuková infiltrace stěny pravé komory.

Odkazy

Externí odkazy