Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/24. Otázka

Z WikiSkript
24. Otázka
Svaly a facie hrudníku, stavba bránice, prostupy, funkce, inervace, brániční kýly


Svaly hrudníku

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]


Informace.svg Přehlednou tabulku těchto svalů naleznete na stránce Svaly hrudníku (tabulka)
Autochtoní svaly hrudníku

Mezi svaly hrudníku patří:

Bránice

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]
Diaphragma
Bránice
Bránice
Bránice
TA

A04.4.02.002

A04.4.02.009
Funkce hlavní nádechový sval, oddělení dutiny hrudní a břišní, průchod orgánů, nervů, cév
Inervace n. phrenicus (z pl. cervicalis C3-C5)
Začátek sternum, 7.-12. žebro, lumbální obratle
Úpon centrum tendineum

Bránice (diaphragma) je hlavní nádechový sval. Její pravá a levá klenba oddělují dutinu břišní od dutiny hrudní.

Stavba

Diaphragma

Šlašitý střed bránice se nazývá centrum tendineum.

Do něj se pak sbíhají svalové snopce, které lze dle jejich začátků rozlišit do tří částí:

  • pars sternalis – k centrum tendineum jdou od sterna, nejmenší část
  • pars costalis – od žeber,
  • pars lumbalis – od lumbálních obratlů L1-L3

Bránice se vyklenuje do hrudníku – nalevo do 5. mezižebří, napravo až do 4. mezižebří (kvůli uložení jater na pravé straně).

Mezi pravou a levou klenbou se promítá o něco níž, zhruba do úrovně processus xiphoideus.

Pars sternalis

Pars sternalis začíná od vnitřní plochy sterna (dolní konec sterna a processus xiphoideus) + od vnitřní strany pochvy mm. recti abdominis.

Pars costalis

Pars costalis začíná od chrupavek costa VII.–XII.

Pars lumbalis

Pars lumbalis začíná od lumbální páteře jako crus dextrum (L1-L4) a crus sinistrum (L1-L3) + od ligamentum arcuatum mediale et laterale (šlašité oblouky vedle páteře).

  • Lig. arcuatum mediale – přebíhá m. psoas major (od těla L1(2) k proc. costalis L1).
  • Lig. arcuatum laterale – přebíhá m. quadratus lumborum (od proc. costalis L1 ke costa XII.).
  • Lig. arcuatum medianum – vazivový oblouk lemující hiatus aorticus (viz dále), vzniká křížením crus dx. et sin.

Zeslabená místa bránice

Tato trigona se slabou stěnou jsou častým místem prostupu bráničních kýl:

  • trigonum sternocostale (vpravo – fissura Morgagni, vlevo – fissura Lareyi) – Trojúhelníkové políčko mezi pars sternalis a pars costalis obou stran, ventrálně kryté musculus transversus thoracis, vyplněné vazivem. Před ním probíhá vasa thoracica interna a po tom, co ho přejde, se mění ve vasa epigastrica superiora;
  • trigonum lumbocostale (Bochdaleki) – Políčko mezi pars lumbalis a pars costalis obou stran vyplněné vazivem.

Otvory a průchody v bránici

Mnemotechnická pomůcka: „I ATE TEN eggs at TWELVE.“ (pro zapamatování úrovně průchodů Th8, Th10 a Th12).

Foramen venae cavae
  • v úrovni obratle Th8
  • nachází se v centrum tendineum, lehce napravo od střední čáry
  • obsah – vena cava inferior, rami phrenicoabdominales nervi phrenici dxt.
Hiatus oesophageus
  • v úrovni obratle Th10
  • tvořen rozestupem crus dextrum a crus sinistrum, mírně nalevo od hiatus aorticus
  • obsah – oesophagus (jícen) s truncus vagalis anterior et posterior, rami oesophageales arteriae et venae gastricae sinistrae
Hiatus aorticus
  • v úrovni obratle Th12
  • shora ohraničen šlašitým obloukem (počátek crus dx. et sin.) – lig. arcuatum medianum
  • obsah – aorta (po průchodu bránicí se přejmenuje z aorta thoracica na aorta abdominalis), ductus thoracicus
Další struktury, které prochází bránicí
  • vena azygos, vena hemiazygos – proráží crura (crus dx. et sin.) při hiatus aorticus,
  • truncus sympaticus dexter et sinister – proráží svalovými snopci pars lumbalis, těsně při hiatus aorticus,
  • vasa thoracica interna – přebíhá přes trigonum sternocostale (před ním).

Funkce

Bránice je hlavní nádechový sval. Při nádechu se klenby bránice snižují a zvětšují tím prostor hrudníku pro rozepnutí plic. Při výdechu se klenby opět zaoblí a vyklenou do své původní polohy.

Inervace

Bránici inervuje nervus phrenicus – kořenová inervace C3–C5, motorický nerv z plexus cervicalis

Vrozená brániční kýla

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]


Tvoří 80 % všech vrozených plicních anomálií. Prevalence je 1:2000–4000, mortalita 25,9 %[zdroj?]. V 95 % je levostranná (Bochdalekova hernie – lumbokostálně vlevo)[1]. V 5 % je pravostranná (Morgagniho hernie – sternokostálně vpravo)[1]. Ve většině případů není kryta kýlním vakem (nepravá hernie). Defekt v bránici může být malý nebo může chybět i celá bránice. Obsahem kýly může být část tenkého i tlustého střeva, žaludek, někdy i játra, slezina nebo ledvina.

Klinický obraz

Hlavním problémem je insuficience plicního parenchymu (plicní hypoplázie; abnormálně malá funkční plocha plic) a plicní hypertenze.[2]

Hned po narození se rozvíjí těžký syndrom dechové tísně, který provází dušnost, cyanóza a tachykardie. Dyspnoe ustupuje ve zvýšené poloze hrudníku. Dochází k přesunu srdce na zdravou stranu (místo ozev se může měnit – stěhování ozev – tzv. Peterův příznak). Dýchání bývá slabé a na straně hernie je na hrudníku bubínkový poklep. Na hrudníku můžeme slyšet škroukání. Břicho je propadlé. Pro přežití je důležité prvních kritických 72 hodin po narození. Po tomto období se projevuje chronickými respiračními a GIT obtížemi.[3]

Diagnóza

Uvádí se trias: dušnost, cyanóza, dextrokardie. Nativní rtg potvrdí diagnózu – v břiše chybí vzdušná náplň střev, mediastinum je posunuto, v levé části hrudníku se nacházejí kruhovitá projasnění připomínající kličky střev (tvar pečetního prstenu). Je možné diagnostikovat prenatálně pomocí ultrazvuku, na kterém je viditelný polyhydramnion.

Terapie

  • Před operací – aplikace kyslíku, intubace, ventilace nízkými tlaky, zavedení žaludeční sondy k odsátí obsahu žaludku, poloha na postižené straně, zvýšení horní části těla.
  • Inhalace surfaktantu – plíce jsou nezralé.
  • Ke snížení plicní hypertenze – inhalace NO (vyvolá vazodilataci).
  • Chirurgická repozice orgánů do břišní dutiny a překrytí defektu bránice je urgentní a život zachraňující výkon.

CAVE!!! Ventilace maskou je kontraindikována – naplňuje žaludek vzduchem a tím ještě více zhoršuje kompresi plic[1].

Prognóza

Prenatální ultrazvukové vyšetření umožňuje odhadnout prognózu pomocí tzv. o/e LHR (observed/expected Lung area to Head circumference Ratio), tedy porovnáním obvodu hlavy plodu a velikosti plíce na opačné straně než je vrozená brániční kýla a korekcí pro gestační věk („o/e“). Prognózu určuje také uložení jater plodu (intratorakální vs. intraabdominální), kdy uložení jater v hrudníku zhoršuje prognózu. Tíže levostranné brániční kýly podle parametrů o/e LHR – extrémně závažná: < 15 %; závažná: < 25 %; středně závažná: 25 – 34,9 % nebo 35 – 44,9 % s játry v hrudníku; mírná: 35 – 44,9 % s játry v dutině břišní nebo o/e LHR > 45 %.[4]


OpenMoji-color 1F4C4.svgČlánek neobsahuje vše, co by měl.
Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Reference

  1. ↑ a b c MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 17-18. ISBN 978-80-247-2525-3.
  2. ↑ GOMELLA, TL, et al. Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 7. vydání. Lange, 2013. s. 888-889. ISBN 978-0-07-176801-6.
  3. ↑ BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>.
  4. ↑ SNOEK, Kitty G., Nina C. J. PETERS a Joost VAN ROSMALEN. The validity of the observed-to-expected lung-to-head ratio in congenital diaphragmatic hernia in an era of standardized neonatal treatment; a multicenter study. Prenatal Diagnosis. 2017, roč. 7, vol. 37, s. 658-665, ISSN 0197-3851. DOI: 10.1002/pd.5062.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Portál:Otázky_z_anatomie_(1._LF_UK,_VL)/24._Otázka&oldid=514452“