Portál:Otázky z chirurgické propedeutiky (1. LF UK, VL)/Tracheostomie, koniopunkce
Tracheostomie
Tracheostomie je stav po chirurgickém výkonu – tracheotomii, kdy je průdušnice uměle vyústěna na povrch těla. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest pro umožnění ventilace (spontánní nebo s pomocí přístroje). Může být trvalá (např. po totální laryngektomii) nebo dočasná.
Možnosti invazivního zajištění dýchacích cest
Podrobnější informace naleznete na stránce Zajištění dýchacích cest.
- endotracheální intubace – orální, nasální
- stomie – laryngostomie, tracheostomie.
- Tracheostomie (umělé spojení průdušnice s povrchem těla) – vzniká z:
- tracheotomie – rozříznutí stěny průdušnice,
- tracheopunkce – punkce průdušnice.
- Laryngostomie (umělé spojení laryngu s povrchem těla) – vzniká z:
- koniotomie – rozříznutí lig. conicum (membrana cricothyroidea), metoda urgentního zajištění dýchacích cest a co nejrychleji se nahrazuje tracheostomií,
- koniopunkce – punkce přes lig. conicum.
V případě potřeby akutního zajištění dýchacích cest je metodou volby endotracheální intubace, při její nemožnosti se provádí koniotomie nebo koniopunkce, tracheostomie je prováděna až následně, jsou-li pro ni indikace.
Indikace tracheostomie
- Obstrukce dýchacích cest – nádory, vrozené anomálie, těžká traumata devastují obličej, pooperační stavy – ORL a stomatochirurgické výkony, syndrom spánkové apnoe, paréza rozvěračů hlasivek, cizí tělesa v hrtanu, tracheomalacie,
- dlouhodobá umělá plicní ventilace,
- zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory – poruchy vědomí při kterých nemusí být zcela zachovány obranné reflexy a může dojít k aspiraci.
U nemocných s potřebou dlouhodobého zavedení orotracheální intubace bývá tracheostomie prováděna mezi 2. až 10. dnem (předtím je pacient zaintubován, nejčastěji 7.–10. den), kdy hrozí poškození hlasivkových svalů a vazů vlivem atrofií při intubaci. V případě jistoty dlouhodobé UPV obvykle platí pravidlo čím dříve, tím lépe, studie ovšem prokázaly, že u části pacientů s odloženým termínem tracheostomie (po 10. dni) ve výsledku nebyla konverze potřeba a pacient byl úspěšně extubován.
Tracheostomie vs. intubace
Dechová práce je menší při konverzi na tracheostomii, umožňuje tak lepší parametry pro weaning UPV, dále se může zlepšit synchronizace vlastních dechů s ventilátorem. Oproti užití intubační kanyly je při tracheostomii menší anatomický mrtvý prostor, což snižuje dechovou práci a usnadňuje pacientovi triggerování ventilační podpory při podporovaných deších.
Riziko aspirace při dlouhodobé ventilaci je u obou metod podobné (hromadění sekretů nad těsnícím balónkem). Nelze dle dostupných dat přesně určit, zda některá z metod zvyšuje riziko ventilátorové pneumonie.
Komunikace s pacientem, komfort pacienta a možnosti weaningu sedace jsou lépe řešitelné u pacientů s tracheostomií. Pro pacienty je tracheostomie obvykle příjemnější, výrazně lépe ji tolerují, umožňuje plné odtlumení a určitou komunikaci, některé typy tracheostomických kanyl umožňují i artikulovanou řeč. Kanyla také umožňuje perorální příjem potravy, snáze se fixuje a má menší riziko dislokace.
Nevýhody tracheostomie jsou spojené s riziky chirurgického zákroku, dále s negativním kosmetickým efetem, ztrátou funkce nosní dutiny a změnou mechaniky dýchání vyřazením části mrtvého prostoru.
Základní metody
- Chirurgická tracheostomie (horní, střední, dolní – podle výše protětí průdušnice vzhledem k isthmu štítné žlázy).
- Punkční dilatační tracheostomie (PDT) – modifikace Seldingerovy techniky.
Výběr metody
Dnešní výzkumy ukazují, že punkční dilatační tracheostomie má ve většině případů oproti chirurgické výhody. Má nižší frekvenci infekčních komplikací, méně krvácí, podle některých studií i snižuje jizvení. Výkon trvá kratší dobu a je levnější.
Relativní kontraindikace PDT vedoucí k preferenci chirurgického přístupu zahrnují nekorigovanou hemoragickou diatézu (výkon sice obvykle krvácí méně, ale při komplikacích je krvácení obtížněji zastavitelné), věk pod 15 let, velký hematom krku způsobující anatomický nepoměr, infekce měkkých tkání krku, nestabilita krční páteře, obezita a jiné stavy zhoršující anatomickou přehlednost terénu.
Další nevýhodou je větší riziko poranění zadní stěny trachey a jejích prstenců. Dále v prvních dnech po zavedení se otvor v trachei velmi rychle při dislokaci uzavírá, což znemožňuje její repozici. 
Při časné dislokaci kanyly po PDT se nesmí personál pokoušet o manuální repozici! Tento postup obvykle vede k zavedení kanyly do horního mediastina vzhledem k již uzavřenému otvoru ve stěně trachey a vzniku pneumomediastina.
Chirurgická tracheostomie
- Kožní řez je dlouhý 6 až 8 cm a může být:
- horizontální – častější, podle linií štěpitelnosti kůže – uprostřed vzdálenosti dolního okraje prstenčité chrupavky a horního okraje sterna,
- vertikální – ve střední čáře mezi dolním okrajem prstenčité chrupavky a jugulem.
- Další postup je shodný jak u horizontálního, tak u vertikálního řezu:
- protnutí m. platysma a povrchového listu krční fascie,
- dostáváme se k infrahyoidním svalům, které jsou zaobaleny ve středním listu krční fascie zesílené ve střední čáře v linea alba colli – tu vertikálně protínáme a infrahyoidní svaly odsouváme do stran,
- pronikáme k pouzdru štítné žlázy a uvolníme její istmus (přerušení fascia laryngothyroidea – vazivové spojení mezi pouzdrem štítné žlázy a prstenčitovou chrupavkou), istmus pak odpreparujeme od přední stěny průdušnice,
- isthmus poté přerušíme a jeho pahýly zachytíme opichy,
- incize přední stěny průdušnice (obecná pravidla – nikdy nepřerušujeme 1. tracheální prstenec, nikdy nepřerušujeme více jak 2 tracheální prstence):
- okénko vystřižením přední stěny 2. nebo 3. prstence,
- U-lalok, H-řez, T-řez,
- následuje zavedení tracheostomické kanyly a sutura rány.
- Anatomické struktury, které mohou stát v cestě při tracheotomii
- Horní tracheotomie:
- lobus pyramidalis glandulae thyroideae.
- Dolní tracheotomie:
- arcus venosus juguli (vv. jugulares anteriores) ve spatium suprasternale,
- plexus thyroideus impar (vv. thyroideae inferiores) ve spatium praeviscerale,
- a. thyroidea ima ve spatium praeviscerale, za plexus venosus impar,
- velké cévy vycházející z apertura thoracis superior (zvláště u dětí, kde jsou uloženy výš).
Punkční dilatační tracheostomie
Provádí se obvykle za endoskopické kontroly a případně s ultrazvukovým vyšetřením pro ozřejmení anatomických struktur a prevenci především krvácivých komplikací. Principem je punkce průdušnice speciální jehlou, po odstranění mandrénu je přes ni zaveden vodič, jehla se odstraní a po vodiči se postupně zavádějí dilatátory o zvětšujícím se průměru, nebo je kanál dilatován speciálními dilatačními kleštěmi. Nakonec je zavedena kanyla a vodič se odstraní. Existuje řada jiných, modifikovaných technik.
Komplikace tracheostomie
- Peroperační:
- krvácení, poranění průdušnice nebo hrtanu, vzduchová embolie,
- pneumothorax, pneumomediastinum,
- repirační insuficience (krvácení do dýchacích cest, dislokace nebo obstrukce tracheální rourky, bronchospasmus),
- chybné zavedení punkční jehly u PDT,
- paratracheální zavedení rourky,
- poranění n. laryngeus recurrens či štítné žlázy,
- chybná velikost okénka při chirurgickém přístupu (malé – otlaky, nemožnost zavedení; velké – pozdní stenóza trachey).
- Pooperační:
- dislokace tracheostomické kanyly,
- infekce v okolí tracheostomatu, infekce dýchacích cest,
- podkožní, mediastinální emfyzém,
- respirační insuficience,
- dekubitus od tlaku kanyly,
- tracheoesofageální píštěl,
- tracheomalacie.
- Po dekanylaci
Koniotomie
Koniotomie a koniopunkce (angl. cricothyrotomy) jsou výkony sloužící k urgentnímu zajištění dýchacích cest v situacích, kdy jiné možnosti selžou nebo nejsou dostupné. Nejsou určeny pro dlouhodobé zajištění dýchacích cest. Jedná se o výjimečně prováděné, avšak potenciálně život zachraňující procedury.
Podstatou výkonu je protětí (koniotomie) nebo punkce skrz (koniopunkce) lig. cricothyroideum (lig. conicum) a následná inserce kanyly umožňující zajištění dýchacích cest. Provedení je snadné (ligamentum je obvykle dobře přístupné), rychlé a s minimálními technickými nároky na postup a pomůcky.
Indikací je pro nemožnost jiného zajištění dýchacích cest obvykle aspirace či uvíznutí cizího tělesa v oblasti hlasivkových vazů nebo v subglotické oblasti, dále rozsáhlá traumata orofaciální oblasti nebo jiné stavy způsobující ztížené podmínky pro tracheální intubaci či jiných alternativ (combi rourka, vzduchovody, laryngeální maska) s nemožností ventilace maskou. Může se jednat i o stav „cannot intubate, cannot ventilate“ při úvodu do celkové anestezie. V urgentní situaci výkon nemá kontraindikace, prioritou je co nejrychlejší obnovení dýchacích cest.
Tracheostomie není vhodnou metodou pro urgentní zajištění dýchacích cest.
Nevýhody jsou především:
- častý výskyt komplikací, subglotické stenózy (je třeba co nejrychleji přístup po překonání akutní situace nahradit a sešít lig. conicum bez zanoření stehů do lumina dýchacích cest);
- nelze využít pro dlouhodobé zajištění DC – časné převedení (do 24 h) nejčastěji na tracheostomii.
Metody
Literatura popisuje větší množství postupů pro zpřístupnění DC přes lig. conicum. Konkrétní využití závisí na zvyku pracoviště a provádějícího lékaře. Základem je jednoduchý a rychlý postup, protože ve chvíli, kdy je koniotomie potřeba, je obvykle třeba jednat rychle a jistě. Mnoho pracovišť následující postupy různým způsobem modifikuje (dilatace prsty, peanem, dilatátorem, využití různých setů, kanyl, USG vedení). Menší množství kroků k zajištění DC je obvykle vhodný pro jednání ve stresové situaci a rychlou reakci, větší množství kroků může umožnit lepší zavedení či menší riziko komplikací.
Učebnice intenzivní medicíny prof. Ševčíka uvádí 3 základní metody: chirurgickou koniotomii, BACT a koniopunkci. Pro všechny tři metody je zásadní kvalitní fixace laryngu, který je pohyblivý do stran vzhledem k poloze proti obratlům, navíc hrozí dislokace při kašli pacienta po protětí ligamenta. Vyhledání lig. cricothyroideum je obvykle snadné, leží těsně pod kůží a spojuje chrupavku štítnou a prstencovou – první měkké místo pod dobře hmatatelným horním okrajem štítné chrupavky.
BACT
Bougie-assisted cricothyrotomy je metoda, která se skládá pouze ze 3 kroků (tedy snadná na naučení se a rychlá) a umožňuje kvalitní zajištění dýchacích cest (obvykle kanylou většího kalibru než při koniopunkci). Na jeho provedení není třeba speciální vybavení (bužie i malé intubační kanyly jsou standardním vybavením anesteziologických setů).
- Řez ve tvaru T do lig. conicum s fixací laryngu nedominantní rukou.
- Zavedení elastické bužie.
- Zavedení tracheální rourky s manžetou.
Chirurgická koniotomie
Standardní provedení koniotomie s vizualizací lig. conicum. Nejprve se vede vertikální kožní řez, poté horizontálním řezem protínáme vizualizované liganemtum. Dále případně peanem rozšiřujeme otvor a zavádíme speciální tracheostomickou kanylu.
Koniopunkce
Speciální koniopunkční sety umožňují punkční přístup různou metodou, často s dilatátory zaváděnými přes vodič. Metody jsou obvykle rychlé a snadné, pro menší riziko stenóz je lze s výhodou použít u dětí. Jejich provedení vyžaduje speciální sety a obvykle má jejich zavádění více kroků než BACT. Alternativou je punkce dvěma až čtyřmi intravenózními kanylami širokého průměru.
Videotéka
BACT
V tomto videu se jedná o záznam z výuky na kadaveru, mladý anesteziolog úspěšně provede BACT velmi rychle, aniž by dříve tento výkon prováděl. Vertikální řez je zde veden poměrně dlouhý, dochází k druhé palpaci pro ujištění se o poloze ligamenta. Postup je tak pravděpodobně lehce delší než výše popsaný, s více kroky.
