Jaký je podíl (v % hmotnosti celého těla) intracelulární tekutiny v průměru u zdravého dospělého jedince?
A – 60
B – 40
C – 25
D – 15
Fyziologické rozmezí osmolality krevní plasmy se pohybuje v rozmezí 275–295 mmol/kg. Při jaké hodnotě osmolality se začne secernovat antidiuretický hormon?
A – 295 mmol/kg
B – 300 mmol/kg
C – 278 mmol/kg
D – 270 mmol/kg
Které výroky jsou nesprávné?
A – Koncentrace Na+ v plasmě není mírou obsahu Na+ v organismu
B – Hladina plasmatického Na+ odráží stav (obsah) Na+ v celém organismu
C – Koncentrace Na+ v plasmě je mírou pro činnost osmoregulačních mechanismů
D – U pacienta s diabetes insipidus centralis completus nedochází po podání ADH ke zvýšení poměru osmolalita moči/plazmatická osmolalita nad 50 %
Jaké jsou příčiny deficitu K+ v organismu při zvracení žaludeční šťávy?
A – Etrarenální ztráta K+, které je obsaženo v relativně vysoké koncentraci v kyselé žaludeční šťávě
B – Dehydratací způsobený přesun K+ z ECT do ICT
C – Snížení cirkulujícího objemu s následným zvýšením sekrece aldosteronu a renálními ztrátami K+ močí
D – Vzniklá alkalemie je provázena úměrnou hypokalemií
Odpovědi
Otázka 1.
A – špatně
B – správně – u dospělého člověka připadá z celkové tělesné hmotnosti 60 % na celkovou tělovou vodu, t.j. 40 % na ICT a 20 % na ECT.
C – špatně
D – špatně
Otázka 2.
A – špatně
B – špatně
C – správně – při vzestupu osmolality na 278 mmol/kg začne sekrece ADH, která se zvyšuje, pokud osmolalita stoupá až do hodnoty 298 mmol/kg; další zvýšení osmolality už dále nezvyšuje sekreci ADH.
D – špatně
Otázka 3.
A – ne
B – ano
C – ne
D – ano
Otázka 4.
A – špatně – žaludeční šťáva obsahuje jen malé množství K+, takže při zvracení přímou ztrátou žaludečním obsahem nemůže vzniknout deficit
B – špatně – při zvracení může dojít k dehydrataci, ale deficit K+ v organismu není způsoben přesunem K+ z ECT do ICT.
C – správně – zvracením (ztrátou tekutin) navozená dehydratace znamená hypovolemii; ta vede ke zvýšení sekrece aldosteronu, v distálním tubulu je zvýšená nabídka Na+ a K+; deficit K+ vzniká tedy zvýšenými ztrátami K+ společně s HCO3− močí.
D – špatně – alkalemie při ztrátě kyselé žaludeční šťávy sice vzniká a je provázena snížením hodnoty plasmatického K+, ale tento mechanismus není příčinou deficitu K+ v celém organizmu.
Kazuistiky
Pacientka v diabetickém komatu
Patnáctiletá dívka je přivezena v komatu na ARO. Je 7 let diabetička, brala insulin. Měla už několik záchvatů hypoglykemie a ketoacidózy. V poslední době měla ve škole hodně učení a snad i zanedbala nějaké injekce insulinu.
Hodnoty při vyšetření
Sérum
Hodnoty
Krev
Hodnoty
Moč
hodnoty
urea
5,8 mmol/l
pH
7,11
ketonurie
3
kreatinin
122 μmol/l
pCO2
2,7 kPa
glykosurie
3
Na+
148 mmol/l
pO2
12,7 kPa
K+
5,8 mmol/l
glykemie
58,3 mmol/l
Cl−
87 mmol/l
HCO3−
8 mmol/l
laktát
5 mmol/l
osmolalita
385 mmol/kg
Otázky:
Jaká je diagnóza?
Vypočtěte anion gap (AG), co je příčinou vysokého AG?
Jaký je význam zvýšené osmolality?
Proč jsou chloridy a HCO3− snížené, jaký je význam “normálního” Na+ a zvýšeného K+?
Zvýšená osmolalita séra je ze ztráty vody osmotickou diurézou a z hyperglykemie. U ketoacidózy je to běžné.
Diabetická ketoacidóza je formou metabolické acidózy, která vede ke snížení HCO3−. Pacienti dýchají rychle, aby kompenzovali acidózu a to vede ke snížení pCO2 (pO2 bývá normální). Hypochloridemie nastane vlivem osmotické diurézy. Vysoké Na+ je relativní vlivem ztrát vody. Pacient má žízeň, ale obvykle pije tekutiny bez dostatku Na+ a dalších elektrolytů. Hladina K+ je rovněž relativní. Z celkového tělesného K+ je v ECT jen asi 2–3 %. Hyperkalemie je zásluhou těžké acidózy a částečně též z osmotické diurézy (mnozí pacienti s diabetes mellitus mají ovšem snížené zásoby K+). Po úpravě stavu je nutné podat K+ k prevenci hypokalemie.
Pacientka v obluzeném stavu a značné dehydrataci
Žena, 86 let, která pro horečnatý stav spojený s infekcí močového ústrojí a nechutí k jídlu nejedla a nepřijímala tekutiny po 10 dní. Později nejedla a nepila proto, že pro slabost neopouštěla lůžko a proto, že žila sama. Sousedy povolaný lékař ji nalezl v obluzeném stavu a značné dehydrataci (suchý jazyk a sliznice, chabý kožní turgor, měla velkou žízeň a zrychleně dýchala).
Laboratorní výsledky
Sérum
Hodnoty
Na+
157 mmol/l
K+
3,6 mmol/l
Cl−
121 mmol/l
HCO3−
26 mmol/l
kreatinin
135 μmol/l
urea
19,5 mmol/kg
Otázky:
O jakou poruchu vnitřního prostředí jde?
Jak je to s redistribucí vody v organismu u této pacientky?
Odpovědi
Jde o hypernatremickou (hyperosmolární) dehydrataci. Při nepřijímání tekutin dochází postupně k vyšší ztrátě vody než elektrolytů (vodní pára ve vydechovaném vzduchu a voda v perspiratio insensibilis, která se zvyšovala při hyperventilaci a horečce). Výrazně vyšší hodnoty než kreatininu svědčí pro snížení cirkulujícího krevního objemu pro dehydrataci a centralizaci oběhu. Je snížen krevní tlak. Pacient musí být zavodněn, aby nedošlo k tzv. šokové ledvině.
Při depleci vody převažující nad ztrátami elektrolytů, hned na počátku dochází k přesunu vody z ICT do ECT, a tedy vzniká rychle i dehydratace intracelulární. Proto při léčebné rehydrataci a remineralizaci je nutno postupovat opatrně, aby nenastal velmi rychlý návrat vody do buněk, zvláště CNS, a nedošlo k rychlé intracelulární expanzi.
Pacient s karcinomem plic
Muž, 57 let. s karcinomem plic (malobuněčný karcinom) byl vyšetřen při kontrole.
Laboratorní výsledky
Sérum
Hodnoty
Moč
Hodnoty
Na+
122 mmol/l
osmolalita
260 mmol/kg
K+
2,8 mmol/l
Cl−
89 mmol/l
HCO3−
19 mmol/l
osmolalita
255 mmol/kg
kreatinin
76 μmol/l
urea
3,5 mmol/l
Otázky:
Jak vysvětlíte výsledky elektrolytů a osmolality?
Odpovědi
Jde o diluční hyponatremii a hypoosmolalitu. Vzhledem k tomu, že zde nejde o vnější příčinu (nadměrný přívod vody bez elektrolytů), pacient nemá edém a není dehydratovaný (normální urea), glomerulární filtrace není omezena (normální kreatinin), osmolalita moče není výrazně snížena (dokonce je o něco vyšší než v séru), musí jít o zadržování vody renálními tubuly, tedy nepřiměřená sekrece antidiuretického hormonu. Ta bývá u ektopické tvorby ADH (nebo ADH podobným substancí), které se mohou vyskytovat u některých nádorových onemocnění. Karcinom plic z ovískových buněk je toho příkladem.
Pacientka, 32 let
Necítila se dobře asi 3 týdny před hospitalizací. Asi týden před přijetím opakovaně zvracela. Při přijetí byla dehydratovaná. V moči nebyla prokázána hyperglukosurie ani ketonurie.
Laboratorní výsledky
Sérum
Hodnoty
Na+
120 mmol/l
K+
5,9 mmol/l
Cl−
92 mmol/l
HCO3−
16 mmol/l
kreatinin
145 μmol/l
urea
8,4 mmol/l
Otázky:
Vysvětlete možnou příčinu patologických hodnot.
Odpovědi
Při opakovaném zvracení by bylo možno spíše očekávat metabolickou alkalózu a hypokalemii pro sekundární hyperaldosteronismus. Zde je však hyperkalemie a metabolická acidóza (snížený hydrogenkarbonát). Jedná se tedy o situaci opačnou: hypoaldosteronismus. Velmi nízké S-Na+ a k tomu zvýšená S-urea bývá součástí Addisonovy choroby (insuficience kůry nadledvinek a nedostatek mineralokortikoidů).
Pacient se srdeční vadou, léčený thiazidovými diuretiky
Muž, 74 let, s městnavou srdeční vadou byl léčen thiazidovými diuretiky a podáváním draselných solí. Při poslední kontrole v ambulanci udával, že se cítí slabý a nejistý při chůzi.
Laboratorní výsledky
Sérum
Hodnoty
Na+
135 mmol/l
K+
2,6 mmol/l
Cl−
92 mmol/l
HCO3−
28 mmol/l
kreatinin
127 μmol/l
urea
8,4 mmol/l
Otázky:
Jak hodnotíte tyto výsledky?
Odpovědi
Hypokalemie u pacientů s městnavou srdeční vadou léčených thiazidovými diuretiky, i přes suplementaci KCl, zvláště u starších jedinců bývá častá. Jde o zvýšenou exkreci K+ močí. Bývá i mírná hyponatremie navozená hypovolemií pro nonosmotickou sekreci vasopresinu, která způsobuje retenci vody (diluční hyponatremie). Deplece objemu způsobuje též sekundární hyperaldosteronismus, který je dalším důvodem pro zvýšené vylučování K+ a H+. Vzniká tak i metabolická alkalóza. Hodnoty kreatininu a urey mohou být výrazem snížené glomerulární filtrace, která je u seniorů běžná.
MASOPUST, Jaroslav a Richard PRŮŠA. Patobiochemie metabolických drah. 1. vydání. Praha : Univerzita Karlova, 1999. 182 s. s. 176-180. ISBN 80-238-4589-6.
