Voda/Otázky a kazuistiky

	Tip: Rozbalte si autorské odpovědi!
	Klikněte na modré tlačidlo „ukázat“ v zeleném rámečku vesele kontrolujte...

Tip: Rozbalte si autorské odpovědi!

Otázky

1. Jaký je podíl (v % hmotnosti celého těla) intracelulární tekutiny v průměru u zdravého dospělého jedince?
   • A – 60
   • B – 40
   • C – 25
   • D – 15
2. Fyziologické rozmezí osmolality krevní plasmy se pohybuje v rozmezí 275–295 mmol/kg. Při jaké hodnotě osmolality se začne secernovat antidiuretický hormon?
   • A – 295 mmol/kg
   • B – 300 mmol/kg
   • C – 278 mmol/kg
   • D – 270 mmol/kg
3. Které výroky jsou nesprávné?
   • A – Koncentrace Na⁺ v plasmě není mírou obsahu Na⁺ v organismu
   • B – Hladina plasmatického Na⁺ odráží stav (obsah) Na⁺ v celém organismu
   • C – Koncentrace Na⁺ v plasmě je mírou pro činnost osmoregulačních mechanismů
   • D – U pacienta s diabetes insipidus centralis completus nedochází po podání ADH ke zvýšení poměru osmolalita moči/plazmatická osmolalita nad 50 %
4. Jaké jsou příčiny deficitu K⁺ v organismu při zvracení žaludeční šťávy?
   • A – Etrarenální ztráta K⁺, které je obsaženo v relativně vysoké koncentraci v kyselé žaludeční šťávě
   • B – Dehydratací způsobený přesun K⁺ z ECT do ICT
   • C – Snížení cirkulujícího objemu s následným zvýšením sekrece aldosteronu a renálními ztrátami K⁺ močí
   • D – Vzniklá alkalemie je provázena úměrnou hypokalemií

Odpovědi

Otázka 1. A – špatně B – správně – u dospělého člověka připadá z celkové tělesné hmotnosti 60 % na celkovou tělovou vodu, t.j. 40 % na ICT a 20 % na ECT. C – špatně D – špatně Otázka 2. A – špatně B – špatně C – správně – při vzestupu osmolality na 278 mmol/kg začne sekrece ADH, která se zvyšuje, pokud osmolalita stoupá až do hodnoty 298 mmol/kg; další zvýšení osmolality už dále nezvyšuje sekreci ADH. D – špatně Otázka 3. A – ne B – ano C – ne D – ano Otázka 4. A – špatně – žaludeční šťáva obsahuje jen malé množství K+, takže při zvracení přímou ztrátou žaludečním obsahem nemůže vzniknout deficit B – špatně – při zvracení může dojít k dehydrataci, ale deficit K+ v organismu není způsoben přesunem K+ z ECT do ICT. C – správně – zvracením (ztrátou tekutin) navozená dehydratace znamená hypovolemii; ta vede ke zvýšení sekrece aldosteronu, v distálním tubulu je zvýšená nabídka Na+ a K+; deficit K+ vzniká tedy zvýšenými ztrátami K+ společně s HCO3− močí. D – špatně – alkalemie při ztrátě kyselé žaludeční šťávy sice vzniká a je provázena snížením hodnoty plasmatického K+, ale tento mechanismus není příčinou deficitu K+ v celém organizmu.

Kazuistiky

Pacientka v diabetickém komatu

Patnáctiletá dívka je přivezena v komatu na ARO. Je 7 let diabetička, brala insulin. Měla už několik záchvatů hypoglykemie a ketoacidózy. V poslední době měla ve škole hodně učení a snad i zanedbala nějaké injekce insulinu.

Hodnoty při vyšetření

Sérum	Hodnoty	Krev	Hodnoty	Moč	hodnoty
urea	5,8 mmol/l	pH	7,11	ketonurie	3
kreatinin	122 μmol/l	pCO2	2,7 kPa	glykosurie	3
Na+	148 mmol/l	pO2	12,7 kPa
K+	5,8 mmol/l	glykemie	58,3 mmol/l
Cl−	87 mmol/l	HCO3−	8 mmol/l
laktát	5 mmol/l
osmolalita	385 mmol/kg

Otázky:

1. Jaká je diagnóza?
2. Vypočtěte anion gap (AG), co je příčinou vysokého AG?
3. Jaký je význam zvýšené osmolality?
4. Proč jsou chloridy a HCO₃⁻ snížené, jaký je význam “normálního” Na⁺ a zvýšeného K⁺?

Odpovědi

Diabetická ketoacidóza (hyperglykemie, acidosa, ketonurie, glykosurie). AG = Na+ + K+ − HCO3− − Cl− = 58,8 mmol/l Zvýšená osmolalita séra je ze ztráty vody osmotickou diurézou a z hyperglykemie. U ketoacidózy je to běžné. Diabetická ketoacidóza je formou metabolické acidózy, která vede ke snížení HCO3−. Pacienti dýchají rychle, aby kompenzovali acidózu a to vede ke snížení pCO2 (pO2 bývá normální). Hypochloridemie nastane vlivem osmotické diurézy. Vysoké Na+ je relativní vlivem ztrát vody. Pacient má žízeň, ale obvykle pije tekutiny bez dostatku Na+ a dalších elektrolytů. Hladina K+ je rovněž relativní. Z celkového tělesného K+ je v ECT jen asi 2–3 %. Hyperkalemie je zásluhou těžké acidózy a částečně též z osmotické diurézy (mnozí pacienti s diabetes mellitus mají ovšem snížené zásoby K+). Po úpravě stavu je nutné podat K+ k prevenci hypokalemie.

Pacientka v obluzeném stavu a značné dehydrataci

Žena, 86 let, která pro horečnatý stav spojený s infekcí močového ústrojí a nechutí k jídlu nejedla a nepřijímala tekutiny po 10 dní. Později nejedla a nepila proto, že pro slabost neopouštěla lůžko a proto, že žila sama. Sousedy povolaný lékař ji nalezl v obluzeném stavu a značné dehydrataci (suchý jazyk a sliznice, chabý kožní turgor, měla velkou žízeň a zrychleně dýchala).

Laboratorní výsledky

Sérum	Hodnoty
Na+	157 mmol/l
K+	3,6 mmol/l
Cl−	121 mmol/l
HCO3−	26 mmol/l
kreatinin	135 μmol/l
urea	19,5 mmol/kg

Otázky:

1. O jakou poruchu vnitřního prostředí jde?
2. Jak je to s redistribucí vody v organismu u této pacientky?

Odpovědi

Jde o hypernatremickou (hyperosmolární) dehydrataci. Při nepřijímání tekutin dochází postupně k vyšší ztrátě vody než elektrolytů (vodní pára ve vydechovaném vzduchu a voda v perspiratio insensibilis, která se zvyšovala při hyperventilaci a horečce). Výrazně vyšší hodnoty než kreatininu svědčí pro snížení cirkulujícího krevního objemu pro dehydrataci a centralizaci oběhu. Je snížen krevní tlak. Pacient musí být zavodněn, aby nedošlo k tzv. šokové ledvině. Při depleci vody převažující nad ztrátami elektrolytů, hned na počátku dochází k přesunu vody z ICT do ECT, a tedy vzniká rychle i dehydratace intracelulární. Proto při léčebné rehydrataci a remineralizaci je nutno postupovat opatrně, aby nenastal velmi rychlý návrat vody do buněk, zvláště CNS, a nedošlo k rychlé intracelulární expanzi.

Pacient s karcinomem plic

Muž, 57 let. s karcinomem plic (malobuněčný karcinom) byl vyšetřen při kontrole.

Laboratorní výsledky

Sérum	Hodnoty	Moč	Hodnoty
Na+	122 mmol/l	osmolalita	260 mmol/kg
K+	2,8 mmol/l
Cl−	89 mmol/l
HCO3−	19 mmol/l
osmolalita	255 mmol/kg
kreatinin	76 μmol/l
urea	3,5 mmol/l

Otázky:

1. Jak vysvětlíte výsledky elektrolytů a osmolality?

Odpovědi

Jde o diluční hyponatremii a hypoosmolalitu. Vzhledem k tomu, že zde nejde o vnější příčinu (nadměrný přívod vody bez elektrolytů), pacient nemá edém a není dehydratovaný (normální urea), glomerulární filtrace není omezena (normální kreatinin), osmolalita moče není výrazně snížena (dokonce je o něco vyšší než v séru), musí jít o zadržování vody renálními tubuly, tedy nepřiměřená sekrece antidiuretického hormonu. Ta bývá u ektopické tvorby ADH (nebo ADH podobným substancí), které se mohou vyskytovat u některých nádorových onemocnění. Karcinom plic z ovískových buněk je toho příkladem.

Pacientka, 32 let

Necítila se dobře asi 3 týdny před hospitalizací. Asi týden před přijetím opakovaně zvracela. Při přijetí byla dehydratovaná. V moči nebyla prokázána hyperglukosurie ani ketonurie.

Laboratorní výsledky

Sérum	Hodnoty
Na+	120 mmol/l
K+	5,9 mmol/l
Cl−	92 mmol/l
HCO3−	16 mmol/l
kreatinin	145 μmol/l
urea	8,4 mmol/l

Otázky:

1. Vysvětlete možnou příčinu patologických hodnot.

Odpovědi

Při opakovaném zvracení by bylo možno spíše očekávat metabolickou alkalózu a hypokalemii pro sekundární hyperaldosteronismus. Zde je však hyperkalemie a metabolická acidóza (snížený hydrogenkarbonát). Jedná se tedy o situaci opačnou: hypoaldosteronismus. Velmi nízké S-Na+ a k tomu zvýšená S-urea bývá součástí Addisonovy choroby (insuficience kůry nadledvinek a nedostatek mineralokortikoidů).

Pacient se srdeční vadou, léčený thiazidovými diuretiky

Muž, 74 let, s městnavou srdeční vadou byl léčen thiazidovými diuretiky a podáváním draselných solí. Při poslední kontrole v ambulanci udával, že se cítí slabý a nejistý při chůzi.

Laboratorní výsledky

Sérum	Hodnoty
Na+	135 mmol/l
K+	2,6 mmol/l
Cl−	92 mmol/l
HCO3−	28 mmol/l
kreatinin	127 μmol/l
urea	8,4 mmol/l

Otázky:

1. Jak hodnotíte tyto výsledky?

Odpovědi

Hypokalemie u pacientů s městnavou srdeční vadou léčených thiazidovými diuretiky, i přes suplementaci KCl, zvláště u starších jedinců bývá častá. Jde o zvýšenou exkreci K+ močí. Bývá i mírná hyponatremie navozená hypovolemií pro nonosmotickou sekreci vasopresinu, která způsobuje retenci vody (diluční hyponatremie). Deplece objemu způsobuje též sekundární hyperaldosteronismus, který je dalším důvodem pro zvýšené vylučování K+ a H+. Vzniká tak i metabolická alkalóza. Hodnoty kreatininu a urey mohou být výrazem snížené glomerulární filtrace, která je u seniorů běžná.

Odkazy

Související články

• Draslík
• Sodík
• Dehydratace
• ABR a její Poruchy ABR

Další kapitoly z knihy MASOPUST, J., PRŮŠA, R.: Patobiochemie metabolických drah:

Výživa: Energetický metabolizmus a jeho poruchy • Poruchy výživy • Vyšetření stavu výživy Sacharidy: Poruchy metabolismu glukózy • Glykogenózy Lipidy: Poruchy lipidového metabolizmu Jiné: Poruchy ureageneze • Porfyrie • Poruchy metabolismu kyseliny močové Voda, stopové prvky a minerály: Sodík • Draslík Otázky a kazuistiky: Poruchy metabolismu glukózy • Poruchy výživy • Voda • Acidobazická rovnováha • Bilirubin • Porfyrie • Poruchy metabolismu kyseliny močové • Glykogenózy • Poruchy metabolismu lipidů • Eikosanoidy • Dědičné poruchy metabolismu aminokyselin • Poruchy genové exprese

Zdroj

• MASOPUST, Jaroslav a Richard PRŮŠA. Patobiochemie metabolických drah. 1. vydání. Praha : Univerzita Karlova, 1999. 182 s. s. 176-180. ISBN 80-238-4589-6.