Vyšetření hrudníku (pneumologie)

Z WikiSkript

Pohled[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Při vyšetření pohledem si všímáme tvaru, deformit, dýchacích pohybů a měkkých částí.

Tvar[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Rozeznáváme tyto tvary:

  • Soudkovitý – emfyzematózní tvar nalézáme u obstrukční plicní nemoci, kdy je ztížené exspirium a hrudník se nachází v inspiračním postavení, všechny průměry zvětšeny (hlavně předozadní), sternum – vyklenutější, páteř kyfotická,
  • Pectus carinatum (ptačí) – hrudník zploštělý ze stran, zvětšený předozadní rozměr, sternum vysunuto dopředu, např. u rachitis,
Pectus carinatum
  • Pectus infundibuliforme, pectus excavatum (nálevkovitý) – ten můžeme dále dělit na 2 formy:
  1. Vpáčená dolní část sterna (nálevka),
  2. Vpáčené celé sternum (člunek),
Pectus excavatum
  • Kyfoskoliotický – kyfóza + skolióza hrudní páteře.

Deformity[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Deformity jsou nejčastěji následky onemocnění plic nebo pohrudnice. Významnou deformitu můžeme pozorovat u nemocných s vrozenou srdeční vadou či vadou vzniklou v časném dětství, nazývá se jako tzv. voussûr [vusýr] = pahrbek, který vznikl tlakem zvětšeného srdce na hrudní stěnu.

Dýchací pohyby[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

U dýchacích pohybů sledujeme typ dýchání, symetrii, dýchací frekvenci (fyziologicky 16–20 dechů/min).[1]Za normální dýchání považujeme eupnoe, u mužů pak pozorujeme spíše abdominální dýchání, u žen naopak dýchání kostální. Zrychlené dýchání nazýváme tachypnoe, takové dýchání můžeme zaznamenat při rozrušení, zvýšené tělesné teplotě, či při zvýšené námaze. Pro stav, který se vyznačuje zrychleným (tachypnoe) a zároveň prohloubeným (hyperpnoe) dýcháním je typické tzv. Kussmaulovo dýchání, vyskytuje se při zvýšené tělesné námaze a při acidóze organismu. Zpomalené dýchání zvané bradypnoe nacházíme u pacientů s depresí, u pacientů pod vlivem některých léčiv, či u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem. Jako dyspnoe je označována dušnost. Dočasná zástava dechu se nazývá apnoe.

Charakteristické typy dýchání[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Cheyneovo-Stokesovo dýchání – nacházíme ho u srdečního selhání, urémie, těžké pneumonie, při zvýšení nitrolebního tlaku (např. u CMP),
  2. Biotovo dýchání – u meningitid a encefalitid, kdy je snížena dráždivost dýchacího centra,
  3. Kussmaulovo dýchání (acidotické) – při diabetickém komatu (zvýšené množství ketolátek), při metabolické acidóze.

Další typy dýchání[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Vzdychavé – typické pro neurocirkulační astenii, prohloubený vdech s často prodlouženým exspiriem; pocit, že se pacient nemůže nadechnout.
  • Ortopnoe – je vynucená poloha, nejčastěji ji nalézáme u pacientů a plicním či srdečním onemocněním; je to poloha v sedě nebo v polosedě, ruce se opírají o podložku, nohy jsou spuštěné; u kardiaků se snižuje žilní návrat do pravé síně.
  • Dýchání s prodlouženým exspiriem – typické pro pacienty trpící astmatem, chronickou bronchitidou a obstrukční plicní chorobou.

Další pozornost by měla být věnována nádorům vycházejícím z měkkých tkání, popřípadě z chrupavek a kosti, u žen dbáme na vyšetření prsu, kde může docházet k rakovinému bujení.

Pohmat[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

U pohmatu sledujeme rezistence, bolestivost, hrudní chvění, pleurální tření (záněty pohrudnice)

  • Fremitus pectoralis, neboli hrudní chvění vyšetřujeme pomocí obou dlaní, které přiložíme na souměrná místa, která porovnáváme. Pacienta vyzveme, aby vyslovoval nahlas například číslovky (1, 2, 3…).
  1. Zesílení hmatáme nad infiltrovanou tkání, jako např. u pneumonie.
  2. Zeslabenívymizení – ne/hmatáme při pohrudničním výpotku, pneumotoraxu, při srůstech, dále při ucpání bronchu nádorem či cizím tělesem s následnou atelektázou.
  • Pleurální tření – vyskytuje se při zánětu pohrudnice, pokud je přítomné, můžeme ho v inspiriu i v exspiriu hmatat, nejlépe hmatné je pleurální tření při dolním okraji plic a v axilárních plochách.

Poklep[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Poklep provádíme vzadu i vpředu hrudníku, nejlépe v sedě, popřípadě si vhodně natáčíme ležícího pacienta.

Rozeznáváme několik typů poklepů:

  1. Srovnávácí poklep – vyklepávání stejných míst na každé straně
    • Porovnání vpředu – vyklepáváme a oboustranně porovnáváme oblast nadklíčkových jamek, parasternální oblast, medioklavikulární oblast, střední axilární oblast zpravidla od shora dolů,
    • Vzadu – vyklepáváme paravertebrálně od sedmého krčního obratle (C7), dále ve skapulární čáře a ve střední axilární čáře, opět směrem dolů,
    • Zdravý poklep – je jasný, směrem k bazím je méně jasný,
  2. Topografický poklep – vymezení poklepové změny – například poklepového ztemnění, postupujeme kolmo na očekávanou oblast poklepového ztemnění,
  3. Topografické stanovení dolních hranic plic – vpředu a po stranách se orientujeme podle žeber a mezižeberních prostorů, vzadu podle obratlových trnů.

Fyziologické hranice plic[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Vpředu – parasternálně – 6. žebro, v medioklavikulární čáře – 6. mezižebří, ve střední axilární čáře – 8. žebro,[1]
  • Vzadu – ve skapulární čáře 10. žebro, paravertebrálně – trn 10. hrudního obratle vpravo (Th10 P) a trn 11. hrudního obratle vlevo (Th11 L).[1]

Vyklepání bránice[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Bránice se pohybuje v rozmezí 4–8 cm[1] v závislosti na dechové fázi. K oboustrannému zmenšení posunu bránice dochází při emfyzému, ascitu, při zvýšeném stavu bránice v těhotenství, při pleuropulmonálních srůstech. Jednostranné zmenšení posunu bránice můžeme vyklepat při přítomnosti jednostranného hrudního pohrudničního výpotku, při pneumotoraxu, při pleuropulmonálních srůstech, při atelektáze dolního laloku plíce, při obrně nervus phrenicus, atd.

Poklepové změny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Hypersonorní – u vzdušných plic, při emfyzému, při přítomnosti vzduchu – pneumotorax,
  2. Bubínkový – při velkém množství vzduchu,
  3. Ztemnělý až temný – při snížené vzdušnosti plic; při zahuštění plicní tkáně – pneumonie, tumor, plicní infarkt, atelektáza; při ztluštění pleury; v přítomnosti tekutiny v pohrudniční dutině – fluidothorax (poklep se mění podle množství výpotku).

Poslech[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Přímý – přiložení ucha na hrudní koš,
  2. Nepřímý – pomocí fonendoskopu.

Poslechem srovnáváme obě strany, pacient zhluboka dýchá s otevřenými ústy, pokud možno ne hlasitě.

Rozeznáváme 2 základní typy dýchání[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Sklípkové dýchání – jako při výdechu ústy nastavenými na písmeno f, šelest slyšíme po celé inspirium, ale v exspiriu jen na začátku – poměr inspirium/exspirium = 3:1,
  2. Trubicové dýchání – jako při výdechu ústy nastavenými na písmeno ch, fyziologické dýchání pro oblast hrtanu a průdušnice, exspirační složka je větší než inspirační.

Možné změny dýchání:

  • Zesílené sklípkové dýchání – při zvýšené ventilaci – např. Kussmaulovo dýchání; význam má při jednostranném nálezu u zdravé plíce (hyperventilována), když je druhá plíce postižena například pneumonií, nebo u pneumothoraxu a zánětlivém exsudátu druhé plíce,
  • Oslabené sklípkové dýchání:
    • Fyziologicky se vyskytuje u obézních osob,
    • Patologicky nacházíme snížené sklípkové dýchání při:
      • Snížení dýchacích exkurzí, ke kterým může dojít při poranění hrudníku nebo při suché pleuritidě,
      • Rozsáhlých pleuropulmonálních srůstech,
      • Výpotku, pneumotoraxu,
      • Plicním emfyzému (redukce plicních sklípků), kdy je snížena ventilace,
      • Obstrukční atelektáze.
  • Neslyšné dýchání – se nachází u pneumotoraxu, zvýšeném výpotku, či při obstrukční atelektáze, většinou je postižena velká část plic,
  • Sklípkové dýchání s prodlouženým exspiriem – auskultujeme u bronchiálního astmatu; u zánětu bronchů a bronchiolů (odpor v těchto cestách) – spasmus, otok, sekret; emfyzém (ztráta elasticity),
  • Patologické trubicové dýchání − jako patologické označujeme trubicové dýchání tam, kde normálně není přítomno; při vyřazení plicních sklípků z dýchání, ale při průchodnosti hlavního bronchu:
    • Vyřazení sklípků:
      • Vyplnění sklípků – zánětlivý infiltrát při pneumonii, krev při plicním infarktu, nádorová tkáň,
      • Stlačení sklípků zvenčí – př. při výpotku.
  • Kompresivní dýchání (bronchovezikulární) – slyšitelné nad horní hranicí středních a velkých výpotků; je způsobeno tlakem výpotku; jedná se o kombinaci sklípkového a trubicového (slyšitelné hlavně v exspiriu) dýchání.

Vedlejší dýchací šelesty[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Vznikají při proudění vzduchu v přítomnosti vazkého nebo vodnatého sektretu v bronších, bronchiolech nebo v alveolech, popřípadě nad pleurou za patologických okolností, také při spazmu bronchů.

Chropy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Suché chropy – obsah vazký, polotekutý (přilnavý ke stěnám), rozechvění obsahu vzdušným proudem, vzniká tak pískavý nebo vrzavý zvuk; možný vznik také spasmem bronchů; výskyt u akutních a chronických bronchitid, u bronchiálního astmatu, jsou slyšitelné v obou dechových fázích:
    • Pískoty,
    • Vrzoty.
  • Vlhké chropy – obsah tekutý až polotekutý, dělení na chropy malých (chrůpky), středních a velkých bublin; zvuk vzniká prasknutím bubliny na povrchu tekutiny:
    • Přízvučné – jasné, přichází zblízka; infiltrovaná, dobře vodivá tkáň – př. pneumonie, bronchiektázie,
    • Nepřízvučné – temné, přichází z dálky; vzdušná, špatně vodivá tkáň.

Třaskání[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Třaskání, neboli crepitus, je slyšitelné pouze v inspiriu; jako jasné, ostré chropy malých bublin tvořící souvislý šum, přirovnání − mnutí vlasů mezi prsty,

  • Fyziologicky – u lidí dýchajících mělce (např. po chirurgickém výkonu), po několika hlubokých vdeších mizí,
  • Patologicky – při pneumonii, u začínajícího a končícího zápalu plic, může být u plicního infarktu a u infiltrativní plicní tuberkulóze, také při idiopatické plicní fibróze (suché třaskání).

Stridor[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Stridor je hvízdavý až sípavý fenomén, příčinou je zúžení velkých dýchacích cest, existuje stridor exspirační nebo stridor inspirační,

Třecí pleurální šelest[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Tento zvukový fenomén zní jako chůze po zmrzlém sněhu, nejlépe je slyšet v axilární oblasti při bazi plíce a pod úhlem lopatky, je charakteristický pro suchý zánět pohrudnice, při vzniku výpotku mizí.

Bronchofonie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Bronchofonii, neboli hrudní hlas, vyšetřujeme tak, že vyzveme pacienta, aby například počítal (1, 2, 3…), nebo aby opakoval výraz "třicet tři". Nad zdravou plící slyšíme hrudní hlas velmi nejasně. Jasně zřetelně lze hrudní hlas poslouchat nad oblastmi fyziologického trubicového dýchání, nad ostatními oblastmi plicní tkáně jen při jejím patologickém zahuštění, kdy se zvyšuje její vodivost.

  • Zesílení – nad kondenzovanou plicní tkání; při pneumonii a plicním infarktu,
  • Zeslabení – je slyšitelné nad výpotkem; při pneumotoraxu, atelektáze a při ztluštění pleury.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • KLENER, Pavel, et al. Propedeutika ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, Karolinum, 2006. 320 s. Kapitola 10.3.: Vyšetření hrudníku. s. 85-92. ISBN 80-7262-429-6.
  • CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Praha : Grada, 2007. 243 s. Kapitola 5.: Vyšetření hrudníku. s. 51-66. ISBN 978-80-247-1309-0.

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Praha : GRADA Publishing, 2007. 243 s. ISBN 978-80-247-1309-0.