Diagnostické metody při vyšetření srdce a velkých cév
Skiagrafie
RTG hrudníku
Základní vyšetřovací metoda, vstupní vyšetření u všech pacientů s podezřením na onemocnění srdce. Vstoje se RTG hrudníku provádí v PA projekci (srdce je blíže detektoru, je lepší ostrost a nedochází k tak velkému zkreslení velikosti), ev. s doplněním bočné projekce. Na snímku sledujeme:
- konfiguraci srdečního stínu: zvětšení celého srdce (srdeční selhání, perikardiální výpotek), jednotlivých oddílů, kalcifikace v srdečním skeletu, hrotovém aneurysmatu,
Podrobnější informace naleznete na stránce Srdeční stín. - náplň plicních žil: městnání, hyperémie,
- šíře plicních tepen: pulmonální oblouček, rozšíření truncus intermedius, "amputace hilů" (u plicní hypertenze),
- aortální oblouk: elongace či vinutá hrudní aorta a ateromy u aterosklerózy, rozšíření u aneurysmatu, zmenšení při rotaci srdce doleva (u zvětšení pravé komory),
- pleurální výpotek: přítomnost pleurálního výpotku např. u srdečního selhání,
- plicní parenchym: alveolární či intersticiální plicní edém, Kerleyovy linie,
- invaze: kardiostimulátor a poloha jeho elektrod, centrální žilní katetr, kontrapulzace, Swan-Ganzův katetr, umělé chlopně, kličky sutury sternotomie, drobné kovové svorky v průběhu bypassu.
Pro orientační hodnocení šíře srdečního stínu na PA snímku hrudníku vstoje slouží tzv. ""kardiothorakální index"", což je poměr nejširšího rozměru srdce (latero-laterálně) a vnitřní šíře hrudníku. Kardiothorakální index nad 0,5 znamená rozšíření srdce. Toto neplatí u snímku vleže, který se provádí v AP projekci.
|
RTG hrudníku: kardiomegalie |
|
RTG hrudníku: alveolární plicní edém |
|
RTG hrudníku: chronická kardiální insuficience, Kerleyho linie B, aortomitrální vada, rozšíření srdečního stínu |
|
RTG hrudníku: disekující aneurysma hrudní aorty |
Ultrazvuk
Echokardiografie
Základní funkční a morfologická vyšetřovací metoda srdce, na většině pracovišť obvykle provádí internista (kardiolog).
Podrobnější informace naleznete na stránce Echokardiografie.Duplexní ultrazvuk tepen
Jedná se o ultrazvukové vyšetření s využitím barevného mapování toku a záznamu spektrální křivky. Vyšetření umožňuje posoudit:
- šíři lumen: k vyloučení aneurysmatu nebo stenózy,
- rychlost toku a tvar spektrální křivky: zrychlení toku v místě stenózy, aliasing (turbulentní proudění), snížení pulsatility za stenózou,
- průběh tepny: anomální průběh, zdvojená tepna, vztah k okolním orgánům.
Vyšetření je omezeno hloubkou cévy (horší vyšetřitelnost obézních pacientů), kalcifikacemi ve stěně cévy, spoluprací pacienta a přítomností dalších rušivých struktur (např. plyn ve střevních kličkách).
|
Duplexní USG tepen: trombembolus arteria axillaris |
Ultrazvuk břicha
Při ultrazvuku břicha se rutinně vyšetřuje retroperitoneum (v mezích zobrazitelnosti dané zejména habitem a plynatostí pacienta) a v něm uložené cévy - aorta a dolní dutá žíla. Dále se hodnotí šíře jaterních žil (rozšířeny při pravostranném srdečním selhání), šíře a průtok portální žílou.
|
USG břicha: rozšíření jaterních žil |
|
USG břicha: trombóza dolní duté žíly |
Angiografie
Digitální subtrakční angiografie umožňuje lepší zobrazení cévních struktur odečtením nativního obrazu (skelet, měkké tkáně) od snímku při podání kontrastní látky. Kromě zobrazení tepen a žil lze pod angiografickou kontrolou provádět i intervence - zavedení stentů, dilatace, selektivní embolizace.
|
DSA renálních tepen: stenóza, stent |
|
DSA plicnice: plicní embolie, trombolýza |
|
DSA truncus coeliacus: hypervaskularizovaný tumor hlavy pankreatu |
|
DSA dolní duté žíly: kavální filter po zavedení do DDŽ |
Selektivní koronarografie
Zkráceně SKG, v dnešní době je zlatým standardem v zobrazení koronárního řečiště a léčbě onemocnění věnčitých tepen. Spočívá v zavedení katetru Seldingerovou metodou (obvykle z třísla) k ústí koronárních tepen. Selektivní nástřik levé a pravé koronární tepny a jejich zobrazení v minimálně dvou projekcích umožní posouzení stavu koronárního řečiště. Část zobrazeních stenóz pak lze rovnou vyřešit balonkovou dilatací (PTCA - percutaneous transluminal coronary angioplasty) a/nebo zavedením expandibilního stentu.
Ventrikulografie
Po aplikaci kontrastní látky do levé (méně často i pravé) komory lze zhodnotit její kinetiku a spočítat ejekční frakci, minutový srdeční výdej a systolický objem.
Výpočetní tomografie - CT
CT angiografie tepen
CT angiografie tepen je CT vyšetření v arteriální fázi po podání jodové kontrastní látky. Zpoždění vyšetření se volí buď podle obvyklých časů, kontinuálním monitorování denzity v cévě (bolus-tracking), nebo se zjistí podle křivky denzity po aplikaci malého množství kontrastní látky před vyšetřením (test-bolus). CTA je vhodná k vyšetření celé aorty a jejich větví včetně splanchnického řečiště, renálních tepen a karotid. Spolehlivě vyloučí aneurysma, disekci, stenózu, krvácení, endoleak, ověří polohu a průchodnost stentu. Limitací metody je hodnocení výrazně kalcifikovaných tepen menšího kalibru, kde nelze pro artefakty ze ztvrzení paprsku přesně změřit průsvit tepny.
|
CTA hrudní aorty: disekující aneurysma |
|
CTA břišní aorty: ruptura aneurysmatu břišní aorty |
|
CTA břišní aorty: aneurysma, stp. zavedení stentgraftu |
|
CTA karotid: stenóza vnitřní karotidy |
CT angiografie plicnice
CTA plicnice je metoda volby k vyloučení embolizace do řečiště plicnice. Toto vyšetření navíc zobrazí či vyloučí i jiné patologie v oblasti hrudníku - mediastina, pleurálních dutin a plicního parenchymu. V této fázi vyšetření nemusí být dostatečně naplněna hrudní aorta, a proto nelze vyloučit její případnou disekci.
|
CTA plicnice: akutní plicní embolie |
|
CTA plicnice: chronická posttrombembolická plicní hypertenze (CTEPH) |
CT srdce
Nejčastěji se provádí CTA srdce k posouzení stavu koronárního řečiště, dále k zobrazení tvaru levé síně před radiofrekvenční ablací, vývojových anomálií a pooperačních stavů, k funkčnímu vyšetření srdce. Vyšetření je nutno provádět s EKG synchronizací (EKG-gating, EKG-pulsing, EKG-triggering).
|
CTA srdce: před RFA levé síně |
Kalciové skóre
Kalciové skóre hodnotí aterosklerotické postižení koronárních tepen podle množství kalcifikovaných plátů z nativního CT srdce s EKG synchronizací. Vypočítá se tzv. Agatstonovo skóre, které umožní lepší stratifikaci pacientů dle rizika onemocnění věnčitých tepen a nastavení léčby. Kalciové skóre se na některých pracovištích provádí před vyšetřením CTA koronárních tepen - v případě vysoké hodnoty se pak CTA neprovádí, protože by mělo omezenou výpovědní hodnotu kvůli artefaktům od kalcifikovaných plátů. Další význam provedení nativního vyšetření srdce před samotným CTA koronárních tepen spočívá v přesnějším stanovení kranio-kaudálního rozsahu vyšetření, odhadu rizika pohybových artefaktů zejména pravé koronární tepny. Kalciové skóre nelze hodnotit u pacientů se stentem v koronární tepně. Hlavní nevýhodou kalciového skóre je radiační zátěž kolem 1mSv, kterou ale lze snížit použitím iterativní rekonstrukce.
Indikace vyšetření
CTA koronárních tepen je indikováno u pacientů se středním a nízkým rizikem ischemické choroby srdeční se stabilním srdečním rytmem, dále při sledování pacientů po angioplastice či zavedení stentu s novými příznaky, nebo zobrazení bypassů před plánovanou reoperací.
U pacientů, kteří mají jasné známky akutního koronárního syndromu, nebo vysoké riziko onemocnění věnčitých tepen (mužské pohlaví, abúzus nikotinu, hypercholestrolémie) je indikována rovnou SKG, při které lze rovněž provést intervenci – angioplastiku či zavedení stentu. Na některých pracovištích se CTA koronárních tepen neprovádí u pacientů s výrazně kalcifikovanými pláty (viz kalciové skóre), které působí artefakty (blooming), dále je svízelné hodnocení stentů o průměru 3 mm a menším (průchodnost stentů pod 3 mm nelze hodnotit).
|
CTA srdce: nestenozující kalcifikovaný plát plát ramus diagonalis |
Příprava
Pacienti přichází na vyšetření nalačno z důvodu (byť malého) rizika nežádoucí reakce na kontrastní látku. Před vyšetřením nesmí pít kávu, černý čaj či jiné stimulanty, které zvyšují srdeční frekvenci. Některé pacienty je nutno premedikovat beta-blokátory ke zpomalení srdeční frekvence. Těsně před vyšetřením se zpravidla podává sublinguálě nitrát, který přispívá k dilataci koronárního řečiště.
Technické vybavení
K provedení vyšetření je zapotřebí rychlých přístrojů vyšší třídy, minimálně 64 řadých. Zásadním parametrem je časové rozlišení na jednu otáčku (resp. půlotáčku - obvykle stačí rekonstrukce z poloviny kružnice), které je důležité pro minimalizaci pohybových artefaktů. Výhodou je dvoupístový tlakový injektor, který umožňuje podání kontrastní látky a fyziologického roztoku (tzv. saline chaser). Podmínkou kvalitního vyšetření je dobrý žilní přístup (průtok minimálně 3,5ml/s, ideálně 5-7ml/s) a dobře zaškolený a motivovaný radiologický asistent.
Srovnání s SKG
Nevýhodou však zůstává to, že vyšetření byť i špičkovými přístroji má zhruba 3x nižší prostorové rozlišení než klasická angiografie (SKG - selektivní koronarografie). Výhodou naproti tomu je, že vyšetření je minimálně invazivní (pouze zavedení kanyly), levnější, má nižší radiační zátěž, zobrazení je trojrozměrné a hodnotit lze i okolní struktury a srdce. V případě nálezu významné stenózy na CTA lze dopředu zvážit nejlepší způsob léčby (farmakologická, intervenční, operační), event. změřit stenózu bez projekčního zkreslení a zvolit nejvhodnější stent, který překrývá nejen stenózu, ale i celý plát.
Tripple rule-out
Jak již sám název napovídá, jedná se o vyšetření k vyloučení tří patologií, konkrétně nejzávažnějších příčin akutní bolesti na hrudi − akutního koronárního syndromu, disekce hrudní aorty, plicní embolie. Vyšetření je načasováno tak, aby byla dostatečná náplň zároveň v koronárním řečišti, řečišti plicnice a hrudní aortě. Provádí se akutně u nepřipravených pacientů což snižuje diagnostickou výtěžnost zejm. v oblasti koronárního řečiště. V poslední době převládá názor, že z klinického a laboratorního vyšetření by mělo vyplývat, která z těchto tří patologií připadá v úvahu, a vyšetření by pak mělo být cíleno na ní.
Funkční vyšetření srdce na CT
K funkčnímu vyšetření srdce obvykle postačuje klasická echokardiografie. Přesnější hodnocení u složitějších případů umožňuje CT a MR. U CTA koronárních tepen pacientů s vyšší tepovou frekvencí, kde je nutno snímat data po celý srdeční cyklus, je funkční vyšetření vedlejším produktem.
CT angiografie žil
CT flebografie
CT angiografie žil je indikována k vyloučení žilní trombózy v místech, které nelze dobře zobrazit ultrasonograficky, dále k zhodnocení cévní invaze u maligních onemocnění. Vyšetření je obvykle prováděno v pozdní žilní fázi (cca 3 minuty po aplikaci kontrastní látky).
|
CT břicha: trombóza dolní duté žíly u Grawitzova karcinomu ledviny |
|
CT hrudníku: trombóza plicní žíly |
CT portografie
Jedná se o vyšetření portálního řečiště po aplikaci kontrastní látky v portální fázi. Slouží k zobrazení trombózy portální žíly, kolaterál při portální hypertenzi, TIPSSu, infiltrace či komprese porty u expanzivních procesů.
|
CT břicha: trombóza portální žíly |
|
CT portografie: kavernom porty |
Magnetická rezonance - MR
MR angiografie
MR angiografii tepen lze provádět buď nativně, metodou time-of-flight a metodou fázového kontrastu, či po aplikaci kontrastní látky. Oproti CT nejsou na MR artefakty od kalcifikací, MR má však nižší prostorovou rozlišovací schopnost.
MR srdce
MR srdce je nejčastěji indikováno k vyloučení myokarditidy, kardiomyopatie, k zobrazení tumorů srdce. U myokarditidy sledujeme pozdní enhancement (late gadolinium enhancement - LGE) postiženého myokardu. U arytmogenní myokarditidy bývá patrná tuková infiltrace stěny pravé komory.
Odkazy
Externí odkazy
- Obrázky na atlas.mudr.org
- Klasifikace a tabulky v radiodiagnostice na mudr.org
- Výukový portál 1. LF UK – Radiodiagnostika: Kvíz ZM při vyšetřování srdce a cév
