Dědičné koagulopatie

From WikiSkripta

Srážení krve je děj, při kterém postupnou aktivací koagulačních faktorů vzniká trombin, který přemění fibrinogen na fibrin. Při porušení rovnováhy pro a protikoagulačních faktorů může dojít ke krvácení nebo nadměrnému srážení krve.

Vrozené krvácivé stavy
Hemofilie A a B; Von Willebrandova choroba.
Vrozené trombofilní stavy

Koagulace u dětí[edit | edit source]

Děti mají větší tendenci ke krvácení. Novorozenec má nízkou hladinu faktorů II, VII, IX, X a faktorů kontaktu. Zdravé dítě dosáhne hodnot dospělých ve 3–6 měsíců věku. Novorozenci mají v porovnání s dospělými zvýšenou hladinu von Willebrandova faktoru a sníženou hladinu antitrombinu, proteinu C a proteinu S a výrazně sníženou hladinu plazminogenu.[1]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránkách Hemostáza, Hemokoagulace.

Vyšetření koagulace a normální hodnoty u dětí[edit | edit source]

Schéma koagulace.
  • Krevní obraz (KO);
  • aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT): 28–42 s; poměr: 1–1,5 (1. den života)...0,8–1,2 (od 1 měsíce);
  • protrombinový čas podle Quicka (PT): 11–17 s; INR: 1–1,5 (1. den života)...0,8–1,2 (od 6 měsíců);
  • trombinový čas (TT): 10–21 s;
  • fibrinogen: 1,5–3,5 g/l (0–1 rok)...1,54–4,5 g/l (11–16 let)...1,8–3,5 g/l (18 a více let);
  • antitrombin: 40–90 % (novorozenec)...80–140 % (kojenec–předškolák)...80–120 % (18 a více let);
  • D-dimery: < 500 ng/ml;
  • průkaz aktivace koagulačního systému (protaminsulfátový test, ethanolgelifikační test).[1]
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Vyšetření krevní srážlivosti.

Vrozené krvácivé stavy[edit | edit source]

Klasická koagulační kaskáda.

Závažné krvácení na podkladě vrozené koagulopatie způsobuje u dětí nejčastěji hemofilie. V populaci je nejvíce pacientů s von Willebrandovou chorobou, nicméně velká část z nich nemá významné krvácivé projevy. Ostatní vrozené koagulopatie jsou vzácné.

Hemofilie A a B[edit | edit source]

  • Vrozený nedostatek FVIII (A) a FIX (B); různě těžký deficit (lehký–těžký);
  • dědičnost gonosomálně recesivní, X vázaná; nejčastěji nově vzniklá mutace;
  • četnost: 1/5000 chlapců;
  • hemofilie A je 5× častější než hemofilie B; stejný klinický obraz;
  • patofyziologie: deficit FVIII/FIX vede k poruše tvorby koagula (porucha aktivace FX, který je klíčový při přeměně fibrinogenu na fibrin);
  • klinický obraz: tíže krvácení dle stupně deficitu (krvácení při závažném poranění → spontánní krvácení do kloubů, svalů, krvácení i při minimálním poranění – u novorozenců nitrolební krvácení, rozsáhlý kefalhematom, krvácení z pupku); krvácení do kloubů → synoviální hypertrofie, destrukce kloubní chrupavky, bolest, omezení pohyblivosti („hemofilická artropatie“); chybí excesivní krvácení z malých řezných ran a odřenin (primární hemostáza je normální);
  • laboratorní vyšetření: prodloužený APTT; ostatní parametry v normě; snížená hladina FVIII či FIX; DNA analýza; vyšetření hladiny vWF a hladiny inhibitorů FVIII a FIX;
  • terapie: substituce chybějícího faktoru koncentráty; u lehké formy hemofilie A – desmopressin acetát; dispenzarizace v hematologických centrech;
  • poločas FVIII je 8–12 hodin; poločas FIX je 20–24 hodin; mražená plazma má nízký obsah FVIII a FIX;
  • komplikace: vznik inhibitoru proti FVIII či FIX v důsledku substituční léčby;
  • neužívat kyselinu acetylsalicylovou a nesteroidní antirevmatika.[1][2]
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Hemofilie.

Von Willebrandova choroba[edit | edit source]

  • Nejčastější vrozené krvácivé onemocnění (1–3 % populace); vzácně se vyskytuje i získaná forma;
  • nedostatek nebo porucha funkce von Willebrandova faktoru (vWF) – tzn. porucha kvantitativní nebo kvalitativní;
  • patofyziologie: vWF je tvořen v cévním endotelu a megakaryocytech; vWF je glykoprotein, který se váže na na glykoprotein Ib a IIb/IIIa krevních destiček, čímž stimuluje jejich agregaci a adhezi k poškozené cévní stěně; vWF je nosič a stabilizátor FVIII;
  • klinický obraz: variabilní krvácivé projevy; často asymptomatická; nejčastějšími projevy je epistaxe, nápadná tvorba hematomů, krvácení po poranění v ústech; silné menstruační krvácení;
  • laboratorní vyšetření: APTT prodloužené i normální; vyšetření hladiny FVIII a vWF, jeho antigenu (vWF Ag) a funkční aktivity (vWF RCo), vyšetření ristocetinem indukované agregace trombocytů (RIPA) a analýza multimerů vWF; genetické testy;
  • terapie: mírné formy nevyžadují léčbu; závažné krvácení – antifibrinolytika, desmopressin acetát (zvyšuje hladinu FVIII/vWF), substituce plazmatickým koncentrátem; dispenzarizace v hematologických centrech.[1]
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Von Willebrandova choroba.

Vrozené trombofilní stavy[edit | edit source]

Na vzniku trombózy se podílí Virchowova triáda: 1. poškození cévního endotelu, 2. zpomalení krevního toku, 3. dysbalance v systému srážení krve.

Leidenská mutace[edit | edit source]

  • Nejčastější vrozený trombofilní stav (v naší populaci 5 % nosičů);
  • leidenská mutace v genu pro faktor V → rezistence k aktivovanému proteinu C;
  • AD dědičnost; nosiči většinou bezpříznakoví (neprodělají za život žádnou trombózu);
  • výrazně zvýšené riziko trombózy u nosiček užívajících hormonální antikoncepci.[1]
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Leidenská mutace.

Protrombinová mutace[edit | edit source]

  • FII; u dětí vyšší četnost trombóz v oblasti CNS.

Deficit antitrombinu[edit | edit source]

  • Tendence ke vzniku žilní trombózy, již u adolescentů a v mladém dospělém věku; homozygotní forma neslučitelná se životem.

Deficit proteinu C[edit | edit source]

  • Heterozygoti – žilní trombózy v dětském věku; homozygoti – purpura fulminans; léčba: koncentrát proteinu C.

Deficit proteinu S[edit | edit source]

  • Žilní i arteriální trombózy.

Hyperhomocysteinémie[edit | edit source]

  • Žilní trombózy a trombózy CNS.

Lipoprotein(a)[edit | edit source]

  • Vysoká hladin lipoproteinu (a) – mírný rizikový faktor žilní trombózy a ischemických mozkových příhod.[1]

Odkazy[edit | edit source]

Související články[edit | edit source]

Reference[edit | edit source]

  1. a b c d e f LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 556–561. ISBN 978-80-7262-772-1.
  2. MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 254-256. ISBN 978-80-247-2525-3.