Hemoragické diatézy (patologie)
Hemoragické diatézy jsou krvácivé stavy, charakterizované spontánními krvácivými projevy nebo krvácením, které je neúměrné vyvolávající příčině.
- Poruchy primární hemostázy (reakce cév v místě poranění + činnost krevních destiček):
- vaskulopatie – blíže neurčená onemocnění cévní stěny;
- trombocytopenie – snížená koncentrace trombocytů;
- trombocytopatie – porucha funkce trombocytů.
- Poruchy sekundární hemostázy (hemokoagulace) – koagulopatie.
Poruchy primární hemostázy[edit | edit source]
- Klinicky se projevují tvorbou petechií, purpurou, krvácením z nosu, dásní, do GIT, hematurií.
- Kompresí lze krvácení zastavit.
Vaskulopatie[edit | edit source]
A. Vrozené[edit | edit source]
- Teleangiectasia hereditaria haemorhagica (morbus Rendu-Osler-Weber)
AD onemocnění, při kterém se tvoří mikroaneurysmata kapilár a žilek kůže, sliznic i vnitřních orgánů (plíce, játra, mozek, slezina).
- Marfanův syndrom
AD vrozená choroba pojiva, která je podmíněna poruchou tvorby fibrilinu (součást amorfní složky mezibuněčné hmoty), nemocní se dožívají průměrně 30 let, postihuje více orgánových systémů:
- kostra – vysoká, štíhlá postava, arachnodaktylie, hyperflexibilita kloubů, dolichocephalia s prominencí tubera frontalia, pectus carinatum nebo excavatum, kyfoskolióza;
- kardiovaskulární systém – disekující aneurysma aorty, může být nadbytečný cíp mitralis;
- oči – ectopia lentis (dislokace čočky), myopia.
- Ehlers-Danlosův syndrom
Vrozená choroba pojiva, která je podmíněna poruchou tvorby kolagenu, nejvíce postižené jsou:
- kůže – mimořádně elastická, vytahuje se v dlouhé řasy, snadno zranitelná, i drobná traumata vedou k široce zejícím a špatně se hojícím defektům;
- klouby – hyperflexibilita (např. palec se při dorsální flexi může dotknout předloktí);
- vnitřní orgány – možnost ruptury stěny tlustého střeva, velkých tepen, snadno vznikají kýly;
- oko – ruptura rohovky.
B. Získané[edit | edit source]
- Avitaminóza C (skorbut, kurděje)
Vitamin C je nezbytný pro syntézu hydroxyprolinu a hydroxylysinu, které jsou stavebními součástmi kolagenu, nedostatek vitaminu C vede ke krvácivým projevům (hemoragická gingivitida, podkožní a svalové hematomy) a k poruchám osifikace (špatné hojení zlomenin, u dětí Mollerova-Barlowova nemoc)
- Cushingův syndrom (hyperkortisolismus) a terapie glukokortikoidy
Nadbytek glukokortikoidů vede k útlumu syntézy kolagenu.
- Některé infekce
Některá infekční agens svými toxiny zvyšují propustnost cévní stěny (spála – scarlatina – Streptococcus pyogenes, spalničky – morbilli – paramyxoviry) nebo ji přímo poškozují (rickettsie – parazitují uvnitř endotelií)
- Henochova-Schönleinova purpura
Imunopatologická reakce III. typu, kdy se imunokomplexy (prokázána přítomnost IgA) ukládají ve stěnách cév, zvláště v kůži a glomerulech (fokální glomerulonefritida – hematurie), vyskytuje se převážně u dětí a dospívajících, často po prodělané infekci dýchacího aparátu.
- Senilní purpura
Zvýšená fragilita a ztráta elasticity cév ve stáří.
Trombocytopenie[edit | edit source]
Pokles koncentrace trombocytů (normální hodnota je 150–300×109/l[1]), příčiny:
- Nedostatečná tvorba – aplastické a hypoplastické syndromy, porucha megakaryocyto- a trombocytopoézy;
- Nadměrná destrukce nebo konsumpce – autoprotilátky proti trombocytům, TTP, ITP, DIC, HUS, umělé srdeční chlopně, Wiskottův-Aldrichův syndrom
- Sekvestrace destiček ve slezině – hypersplenismus při splenomegalii
- Wiskott-Aldrichův syndrom
GR onemocnění, spočívající v poruše membránového glykoproteinu na povrchu T-buněk (primární imunodeficit) i trombocytů (zvýšená destrukce ve slezině – trombocytopenie), onemocnění je charakterizováno opakovanými infekcemi, krvácivostí a ekzémy.
- Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
- Krvácivost (purpura) z trombocytopenie (trombocytopenická) způsobené spotřebováním destiček při tvorbě trombů (trombotická).
- Příčinou je zřejmě poškození endotelu s uvolněním von Willebrandova faktoru působícího shlukování destiček se současně sníženou aktivitou proteázy, která von Willebrandův faktor štěpí (buď autoprotilátky proti této proteáze nebo její vrozený defekt) – vznikají destičkové mikrotromby bez spotřebování koagulačních faktorů – důsledkem je ischemizace (např. neurologické příznaky a renální selhání), krvácivost a mikroangiopatická hemolytická anémie (rozbíjení erytrocytů o tromby).
- Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP)
Tvorba autoprotilátek proti trombocytům, které jsou pak fagocytovány ve slezině (možnou terapií je splenektomie), může se vyskytovat společně se SLE. Protilátkami mohou být:
- komplexy virového antigenu s protivirovým IgG, které se vážou na trombocyty;
- protivirové protilátky zkříženě reagující s trombocyty;
- autoprotilátky proti povrchovým proteinům membrány trombocytů.
- ITP může tedy vznikat akutně po virové infekci (ad 1. a 2.) nebo může být chronická (ad 3.).
- Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC)
Je způsobena patologickým výskytem tkáňového faktoru v krvi (dochází ke generalizovanému srážení krve a tím ke spotřebování plasmatických koagulačních faktorů – konsumpční koagulopatie, jež je příčinou následné krvácivosti).
- Možnosti průniku tkáňového faktoru do cévního řečiště:
- extravaskulární buňky – do krve se dostanou např. během porodu, při traumatu, operacích, průniku nádorových buněk do cirkulace;
- patologické krevní buňky – při myelo- a lymfoproliferativních onemocněních;
- exprese v membráně aktivovaných endotelií a monocytů – aktivace endotoxinem, systémovým zánětem;
- uvolnění z hemolyzovaných erytrocytů.
- Patogeneze:
- Tkáňový faktor aktivuje faktor VII (zevní cesta) a spustí se tím koagulační kaskáda vedoucí k vytvoření fibrinu – hemokoagulace se stává generalizovanou s tvorbou mikrotrombů v různých orgánech – ty ucpávají cévy a navíc mechanicky poškozují trombocyty – výsledkem je spotřebování koagulačních faktorů (koagulopatie) a trombocytopenie – tj. kombinovaný defekt primární a sekundární hemostázy, který vede ke vzniku krvácivosti.
- Dochází ke krvácení z operačních ran, vpichů, z dásní (a jinde v GIT), hematurie, epistaxe, tvoří se hematomy, může dojít ke krvácení do vnitřních orgánů vč. mozku, mikrotromby a mikroemboly v periferii mohou vést až k pregangrenózním změnám (akrocyanosa) a známkám orgánových poruch (jater, ledvin, plic).
- Současně se zvýšenou koagulací je aktivována též fibrinolýza, která se projeví zvýšením FDP (vč. D-dimeru) a poklesem fibrinogenu (klinickou zkušeností je, že riziko krvácení a jeho stupeň zhruba odpovídají snížení koncentrace fibrinogenu).
- Hemolyticko-uremický syndrom (HUS)
- Onemocnění převážně předškolního dětského věku charakterizované spojením akutního renálního selhání s oligurií a mikroangiopatickou hemolytickou anemií s trombocytopenií, mimo to bývá ještě hemolytický ikterus.
- Podkladem syndromu je poškození endotelu v glomerulech, vas afferens a menších arteriích. Etiologicky se přitom uplatňují toxiny některých bakterií (např. verotoxin enterohemorhagické E. coli nebo shigatoxin Shigella dysenteriae, dále endotoxin řady bakteriálních kmenů) a viry (např. ze skupiny Coxsackie), na poškozený endotel nasedá tvorba fibrinu a shlukování destiček – tvoří se hyalinní tromby ucpávající kapiláry glomerulů a aferentní arterioly – dochází k ischemickému poškození kůry (až nekróze, většinou je však mírnější – disperzní nekróza jednotlivých tubulů, dilatace a snížení výstelky proximálních tubulů), která má za následek urémii, hemolýza je extrakorpuskulární, rozbíjením erytrocytů o fibrinová vlákna v kapilárách (podobně jako při DIC).
Trombocytopatie[edit | edit source]
A. Vrozené[edit | edit source]
- Poruchy adheze a agregace trombocytů
- Patří sem poruchy povrchových glykoproteinů gpIb-IX (Bernard-Soulierův syndrom) a gpIIa-gpIIIb (Glanzmannova trombastenie) a snížení hladiny von Willebrandova faktoru (von Willebrandova nemoc).
- Poruchy sekrece trombocytů
- Patří sem syndromy Heřmanský-Pudlák a Chediak-Higashi – defekt granul trombocytů.
B. Získané[edit | edit source]
Patří sem především ireverzibilní blokáda cyklooxygenázy trombocytů (syntéza TxA2, který je důležitý při agregaci a sekreci trombocytů) kyselinou acetylsalicylovou.
Poruchy sekundární hemostázy (koagulopatie)[edit | edit source]
- Klinické projevy se podobají poruchám primární hemostázy (epistaxe, krvácení z dásní, do GIT, hematurie, menorhea), chybí však petechie a purpury a vyskytuje se krvácení do hlubokých tkání (klouby, retroperitoneum, mozek) a špatné hojení ran.
- Komprese nevede k zástavě krvácení, většinou pokračuje v podobě dlouhodobého prosakování krve.
A. Vrozené[edit | edit source]
- Často jde o GR onemocnění vázaná na X-chromosom (postihuje především muže, méně ženy), postižen bývá jen jeden koagulační faktor.
- Hemofilie A
- Nedostatek faktoru VIII (syntetizován v játrech, obsažen také v granulech erytrocytů, cirkuluje volně v plazmě, váže se na von Willebrandův faktor tvořený v endoteliích a tím se stabilizuje), klinicky závažný je až při poklesu faktoru VIII pod 1 % normální koncentrace, pak dochází k nezastavitelnému krvácení po traumatech a operacích, typické je spontánní krvácení do kloubů.
- Hemofilie B
- Nedostatek faktoru IX.
- Hemofilie C
- Nedostatek faktoru XI.
- Afibrinogenemie
- V plazmě není přítomen žádný fibrinogen.
- Dysfibrinogenemie
- Přítomnost defektní formy fibrinogenu (snížená srážlivost krve, některé mutace však mohou naopak způsobit zvýšenou tendenci ke konverzi fibrinogenu na fibrin – vznik trombóz).
B. Získané[edit | edit source]
- Bývá postiženo více koagulačních faktorů současně, hlavními příčinami jsou:
- Jaterní insuficience
- Játra jsou zdrojem koagulačních faktorů tzv. protrombinového komplexu (které se vyznačují karboxylací některých zbytků kyseliny glutamové závislou na vitaminu K) – faktory II, VII, IX, X, proteiny C a S, dalšími proteiny vytvářenými v játrech jsou faktor I, V, XI, XII a XIII; játra jsou také místem skladování a metabolické aktivace vitaminu K. Pokud je jejich onemocnění provázeno splenomegalií, může nepřímo způsobovat trombocytopenii, v játrech je také inaktivován plazmin (fibrinolytické činidlo), při jejich onemocnění bývá aktivována fibrinolýza.
- Nedostatek vitaminu K
- Vitamin K se účastní γ-karboxylace zbytků glutamové kyseliny faktorů II, VII, IX, X a proteinů C a S v játrech. γ-karboxylace je nezbytná pro jejich přilnavost k fosfolipidovým povrchům. Příčinou nedostatku vitaminu K bývá jeho nedostatečná resorpce ve střevě.
- Terapeutické podávání antikoagulancií
- Např. podávání Warfarinu, který blokuje činnosti vitaminu K.
- DIC – viz výše.
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Zdroj[edit | edit source]
- POVÝŠIL, Ctibor, Ivo ŠTEINER a Jan BARTONÍČEK, et al. Speciální patologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 430 s. ISBN 978-807262-494-2.
Reference[edit | edit source]
- ↑ POVÝŠIL, Ctibor, Ivo ŠTEINER a Jan BARTONÍČEK, et al. Speciální patologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 430 s. s. 68. ISBN 978-807262-494-2.