Hurá!   WikiSkripta jsou v novém! Vzhled ale není jediná věc, která se změnila, pod kapotou je novinek mnohem víc. Pokud se chcete dozvědět více, nebo pokud vám něco nefunguje správně, podívejte se na podrobnosti.

Maligní nádory skeletu

Z WikiSkripta

Maligní nádory skeletu jsou nádory s tendencí k metastazování + lokální destrukci kosti.

  • podle věku: Ewingův sarkom (10–20 let), osteosarkom (15–25 let), maligní fibrózní histiocytom (20–30 let), chondrosarkom (nad 50 let), kostní metastázy (nad 40 let)
  • léčba obecně: biopsieCHT (Ewing + RT) → široká resekce/amputace → adjuvantní CHT

Osteosarkom

Osteosarkom je maligní nádor patřící mezi primární kostní nádory (2. nejčastější primární maligní nádor kosti po vyloučení mnohočetného myelomu). Nejčastěji postihuje dlouhé kosti dolní končetiny v blízkosti kolenního kloubu. Osteosarkom roste v kosti, kterou destruuje a dostává se do měkkých tkání v okolí kosti. Záhy také metastazuje a to především hematogenně do plic, do dalších kostí a do mozku. Patří mezi nejčastější maligní kostní nádory, spolu s chondrosarkomem. Maximum výskytu je mezi 10. a 20. rokem života. Každým rokem je osteosarkom diagnostikován u 4 dětí z jednoho miliónu.[1]

Predilekční místa vzniku osteosarkomu
Codmanův trojúhelník
Osteosarkom, vlevo normální kostní tkáň, uprostřed osteosarkom, barveno HE
Detail nádorových buněk

Klasifikace

  • Centrální (dřeňový, konvenční) osteosarkom: je vysoce maligní nádor (nejčastější maligní nádor kostí), vyskytuje se u jedinců do 20 let (v této věkové skupině je jedním z nejčastějších nádorů) nebo u starších jedinců na podkladě Pagetovy choroby, fibrosní dysplasie a podobných patologických kostních procesů, může postihnout kteroukoli kost (častěji femur, tibii, humerus, na přechodu diafýzy v metafýzu). Brzy metastázuje (hlavně do plic, mozku, jiných kostí). Klinicky se projevuje trvalou tupou bolestí, mírným zduřením kosti a mírnou horečkou. Nádor začíná růst ve dřeni metafýzy, infiltruje kortex až pod periost a pak může prorůstat až do přilehlých měkkých tkání. Mikroskopicky je patrná tvorba osteoidu (nemineralizované základní hmoty) nádorovými buňkami (nádor vychází z osteoblastů), v různém poměru jsou zastoupeny kostní, chrupavčitá a vazivová tkáň (popř. se širokými cévními prostory – teleangiektatický osteosarkom – nejzhoubnější forma osteosarkomu), podle toho, který typ tkáně převažuje, dělí se osteosarkomy na:
  • fibroplastický – vřetnobuněčné vazivo;
  • chondroplastický – nádorová chrupavčitá tkáň s atypickými vřetenobuněčnými elementy;
  • osteoplastický – ostrůvky nebo trámečky osteoidu (může být mineralisován), nádorové osteoblasty mají atypická nebo polymorfní jádra (jediný znak toho, že jde o nádorový proces).
  • Periferní (povrchový) osteosarkom: tvoří bolestivou protuberanci na povrchu kosti. Na RTG je patrná sekundární periostální osifikace. Zahrnuje např. parosteální (juxtakortikální) osteosarkom s velmi dobrou prognózou, osteosarkom o vysokém stupni malignity a periostální osteosarkom.[2]

Klinický obraz

  • bolest v postižené kosti, typicky klidová a noční (tj. bez vazby na zátěž),
  • s růstem nádoru se objevuje tuhé zduření, které nemusí být na pohmat bolestivé (typicky kolem kolenního kloubu),
  • v pokročilém stadiu patologická zlomenina příslušné kosti,
  • nespecifické celkové příznaky – noční pocení, teplota, úbytek na váze,
  • kašel a obtížné dýchání – plicní metastázy[1].

Diagnostika

  • biochemickým markerem kostních nádorů jsou zvýšené hladiny fosfatáz[2],
  • prostý rtg snímek (typicky okrsky osteolýzy i novotvořené kosti, rozrušuje kortikalis, neohraničený, má periostální reakci, Codmanův trojúhelník = prostor ohraničený nadzvednutým periostem, povrchem kosti a nádorem), NMR,
  • definitivní diagnóza histologicky (sarkomové stroma, tvorba osteoidu nádorovými osteoblasty),
  • CT plic a scintigrafické vyšetření skeletu – metastázy[1].

Léčba

  • chemoterapie (adriamycin, vysokodávkovaný MTX, leukovorin, cisPt, BCD, ifosfamid),
  • radikální chirurgické odstranění nádoru (amputace nebo limb saving surgery),
  • osteosarkomy jsou obecně málo citlivé k radioterapii[1].

Prognóza

Pacienti s radikálně operovaným nádorem a dobrou odpovědí na chemoterapii mají až 80% šanci na vyléčení.[1].

Ewingův sarkom

Ewingův sarkom tibie

Ewingův sarkom (EWS) patří mezi sarkomy Ewingovy skupiny: EWS, PNET (primitivní neuroektodermální tumor), Askinův tumor (Ewing na hrudní stěně).

Jedná se o 2. nejčastější maligní kostní nádor u dětí a adolescentů, nejvyšší výskyt v období 5–30 let. Časně metastazuje do plic.

Nejčastěji se vyvíjí v kostní dřeni diafýzy dlouhých kostí (hl. femur, tibie). Často imituje akutní osteomyelitidu, subfebrilií, leukocytózou, zvýšenou sedimentací, bolestivostí, vč. pozitivity scintigrafie.

Klinický obraz: bolest, otok, patologická zlomenina.

Rentgenový obraz: osteolytické změny s permeativní destrukcí kosti + periostální reakcí.

Terapie: 1. neoadjuvantní CHT, 2. radikální chirurgická resekce, 3. intraoperační/následná RT, 4. adjuvantní CHT.

Prognóza: 5leté přežití 60–76% (bez metastáz).

Buňky Ewingova sarkomu

Chondrosarkom

Chondrosarkom levé pánve
Chondrosarkom

Chondrosarkom je jeden z nejčastějších maligních nádorů kosti, jde o nádor dospělého věku.

  • V metafýze proximální části humeru, femuru, tibie, i jinde.
  • Vzniká primárně, nebo malignizací enchondromu, exostózy.
  • Typicky: muž 40–70 let, stěžuje si na bolesti gluteální krajiny, oblasti kyčelního kloubu nebo na bolesti stejnostranného stehna/kolene, na postiženou končetinu napadá, bolesti se postupně zhoršují a neustupují v klidu.
  • Rentgenový obraz: nitrokostní osteolytická léze s ostrůvky kalcifikací.
  • Histologický obraz: lobulárně uspořádané masy chrupavčité tkáně s buněčnými atypiemi.
  • Terapie: jedinou léčbou chirurgické odstranění nádoru: široká/radikální resekce nádoru, ev. metastasektomie při solitárním postižení plic.

Mnohočetný myelom


Plazmocelulární myelom, neboli plazmocytom, je maligní nádorové onemocnění vycházející z plazmatických buněk. Obvykle se nachází v kostní dřeni, kde destruuje kost a může způsobovat patologické fraktury. Pokud je ložisek více, nazýváme jej mnohočetný myelom (Kahlerova nemoc). Nádorové buňky produkují bílkovinné řetězce – paraprotein. Vzácně existují však i nesekreční myelomy, u kterých nelze paraprotein v séru prokázat.

Patologie

Makroskopie

Myelom má podobu tmavě červených osteolytických ložisek v kostní dřeni (kalva, obratle, pánev, diafýzy humeru, femuru).

Komplikace

  • Patologické fraktury (v případě obratlů hrozí míšní léze).
  • AL amyloidóza.
    • Myokard – poruchy rytmu, srdeční selhání.
    • Tlusté střevo – malabsorbce.
    • Ledviny – renální selhání (proteinurie, periorbitální otoky, uremie).
    • Játra, cévy, uzliny…
    • Jazyk – makroglosie.
  • Myelomová ledvina – ucpání tubulů bílkovinnými řetězci – Bence Jonesova bílkovina.

Pacienta ohrožuje na životě

  • Selhání orgánu postiženého amyloidózou,
  • bronchopneumonie – rozvíjí se po fraktuře obratle a míšní lézi,
  • infekce při generalizaci nádoru v kostní dřeni (stejné jako u leukemie).

Klinická část

Normální elektroforéza plazmatických bílkovin
Elektroforéza při monoklonální gamapatii

Epidemiologie

Toto onemocnění postihuje častěji muže než ženy (v poměru 1,5:1). Incidence stoupá od 50. roku života, věkový medián je 70 let. Incidence v ČR je 3-4:100 000 obyvatel/rok. Etiologie onemocnění není známa.[3] V dětství se téměř nevyskytuje, u mladých velmi vzácně.

Klinický obraz

Mnohočetná osteolytická ložiska myelomu

Počáteční období může být zcela asymptomatické (u indolentních lymfomů), u >70 % nemocných ovšem dominuje bolest v zádech, žebrech. Bolest je vázána na fyzickou aktivitu.

Klinický obraz je tvořen souborem příznaků skrývajících se pod zkratkou CRAB:

  • Calcium – hyperkalcemie, která souvisí s odbouráváním kostní hmoty. Hyperkalcemie způsobuje také deprese, letargii a slabost.
  • Renal failure – selhání ledvin v důsledku tubulopatie, méně častý projev myelomu,
  • Anemia – normocytární normochromní anémie je nejčastějším příznakem, je spojena s hubnutím, únavou, dušností a bledostí
  • Bone – postižení kostí – velmi časté, nádorové buňky v kostní dřeni produkují osteoklasty aktivující faktory, což vede k osteolýze kostí a vzniku patologických fraktur, které se vyskytují až u 70 % pacientů.

Ke klinickému obrazu příspívají i náchylnost k infekcím, projevy hyperviskózního syndromu (bolest hlavy, poruchy visu) a palpovatelné infiltráty nad osteolytickými ložisky (zvláště na lebce).

Vyšetřovací metody

  • RTG – odhalí patologická ložiska (často je postižena lebka, páteř, ale myelom může být prakticky v kterékoli kosti), dále dle potřeby CT, MRI, PET,
  • stanovení paraproteinu v krvielektroforéza plazmatických bílkovin (viz obrázek), koncentrace paraproteinu v séru je obvykle > 30 g/l,
  • stanovení volných řetězců (FLC) – nejcitlivější metoda, odhalí i nesekretorický myelom, kdy stanovení paraproteinu by vyšlo negativně, normální poměr lehkých řetězců kappa:lambda je 2:1, v případě myelomu je to například 350:1,
  • stanovení Bence Jonesovy bílkoviny v moči,
  • vyšetření kostní dřeně – počet plazmocytů obvykle převyšuje 10 % ze všech jaderných buněk ve dřeni, dále imunohistochemické a cytogenetické vyšetření (výskyt delecí, trizomií, které mají prognostický význam),
  • cytogenetické vyšetření - početní a strukturální změny chromosomů, důležité pro prognózu
  • laboratorní vyšetření,
    • normocytární normochromní anémie, mírná leukopenie a trombocytopenie
    • často zvýšená sedimentace,
    • hyperkalcemie,
    • renální funkce – zvýšená urea a kreatinin,
    • vyšetření LD, thymidinkinázy a beta2-mikroglobulinu, hyperurikémie – jejich zvýšené hodnoty mají negativní prognostický význam.

Klinická stádia a varianty

Klinická stádia

Klasifikace dle Durieho a Solomona[4]:

  • klinické stádium I – koncentrace paraproteinu IgG < 50 g/l, nebo IgA < 30 g/l, proteinurie < 4 g/24 hodin, bez osteolytických změn bez hyperkalcemie,
  • klinické stádium II – hodnoty jsou mezi stadii I a III,
  • klinické stádium III – koncentrace paraproteinu IgG > 70 g/l, nebo IgA >50 g/l, proteinurie > 12 g/24 hodin, mnohočetné ložiska v kostech, hyperkalcemie > 2,75 mmol/l, koncentrace hemoglobinu < 85 g/l,
  • subklasifikace A, B podle hodnoty sérového kreatininu (postižení funkce ledvin),
    • subklasifikace A – sérový kreatinin ≤ 177 μmol/l,
    • subklasifikace B – sérový kreatinin > 177 μmol/l.

Klinické varianty

Asymptomatický myelom,

  • doutnající myelom,
  • indolentní myelom,
  • mnohočetný myelom stadia I,

symptomatický myelom,

  • mnohočetný myelom stadia II a III,
  • solitární plazmocytom.

Terapie

  • Pokud je myelom asymptomatický, neléčí se, pouze se sleduje,
  • pokud je symptomatický, léčí se:
    • mladší pacienti jsou indikováni k autologní transplantaci krvetvorných buněk,
    • starší pacienti jsou indikováni k chemoterapii,
  • chemoterapie – standardně se používá cyklofosfamid a dexametazon (případně thalidomid), od r. 2009 v ČR registrován pro primoléčbu bortezomib[5]
  • radioterapie – u bolestivých kostních ložisek,
  • paliativní léčba – u pacientů se závaznými komorbiditami, melfalan a prednizon, případně radioterapie.

Ostatní vzácnější malignity skeletu


Odkazy

Související články

Reference

  1. a b c d e FN Brno. Osteosarkom [online]. Klinika dětské onkologie FN Brno, [cit. 2011-01-02]. <https://www.fnbrno.cz/detska-nemocnice/klinika-detske-onkologie/informace-pro-pacienty/t2698>.
  2. a b PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 18.04.2010]. <https://langenbeck.webs.com/>.
  3. ČEŠKA, Richard a Tomáš ŠTULC, et al. Interna. 2. vydání. 2015. 909 s. ISBN 978-80-7387-895-5.
  4. ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 710. ISBN 978-80-7387-423-0.
  5. https://www.myeloma.cz/index.php?pg=mnohocetny-myelom--lecba--bortezomib-velcade

Použitá literatura

  • DUNGL, P., et al. Ortopedie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-0550-8.
  • SOSNA, A., P. VAVŘÍK a M. KRBEC, et al. Základy ortopedie. 1. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.
  • GALLO, Jiří, et al. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. 1. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. ISBN 978-80-244-2486-6.