Mateřská mortalita

Mateřská mortalita (úmrtnost) označuje celkový počet úmrtí žen v těhotenství, za porodu a do 42. dne šestinedělí na 100 000 živě narozených dětí. V České republice je to cca 3,4 úmrtí na 100 000 žen (rok 2023).

Klasifikace

Celková mateřská úmrtnost (ang. pregnancy related mortality ratio) zahrnuje tři následující parametry:

1. Přímá mateřská úmrtnost – umrtí v důsledku komplikací přímo souvisejících s těhotenstvím, porodem nebo šestínedělím. Nejčastějšími příčiny jsou porodnická krvácení, embolie plodovou vodou, preeklampsie, infekce porodnické etiologie a kriminální potraty).
2. Nepřímá mateřská úmrtnost – umrtí na nemoc, která není těhotenstvím způsobená, ale může se během gestace výrazně zhoršit.Typickými příklady jsou pneumonie, kardiovaskulární choroby a onkologické nemoci.
3. Nahodilá mateřská úmrtnost – umrtí z příčin, které s gestací nesouvisí, jako jsou například na autonehody a sebevraždy.

V některých statistikách se vyskytuje pojem očištěná mateřská úmrtnost (maternal mortality ratio), která z tohoto celkového čísla vyjímá nahodilá úmrtí.

Mezi nejčastější příčiny mateřské úmrtnosti patří:

• 22,4 % – porodnické hemoragie,
• 19,8 % – embolické příčiny,
• 15 % – kardiovaskulární komplikace,
• 15 % – nahodilá úmrtí.

V posledních letech stoupá podíl embolických příčin, zatímco díky pokroku v lékařské péči jsou hemoragie lépe zvládnutelné. Zásadní v prevenci mateřské úmrtnosti je kvalita a dostupnost systému prenatální péče a schopnost rychle reagovat na akutní stavy během porodu. Pro minimalizaci rizik spojených s tromboembolickou nemocí (TEN) se doporučuje miniheparinizace, pravidelné ultrazvukové kontroly a případný transport in utero do specializovaných zařízení.

Přehled nejčastějších příčin

Embolie

Léčba trombembolické příhody se provádí týmem zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa. Zahrnuje podávání kyslíku, sedaci, analgetika a antikoagulaci (bolus 10 000 jednotek heparinu, následně podání 1 000 jednotek za hodinu). Součástí terapie je také protišoková a kardiotonická léčba. V případě potřeby se provádí okamžitá Trendelenburgova operace.

Klíčová je profylaxe trombembolické nemoci. Primární prevence spočívá v omezení rizika vzniku tromboembolie, což zahrnuje předoperační přípravu s cílem zajistit rehydrataci, udržení iontové rovnováhy, šetrný operační přístup, bandáž dolních končetin a včasnou mobilizaci pacientky. Sekundární prevence se zaměřuje na aktivní sledování rizikových pacientek a podávání nízkomolekulárních heparinů až do mobilizace.

Pacientky s anamnézou trombózy jsou dispenzarizovány po celou dobu gravidity. Od prvního dne gravidity je zahájena profylaxe nízkomolekulárními hepariny (LMWH). Od pátého dne se přidává warfarin, přičemž při dosažení hodnoty INR 2 se LMWH vysazuje. Warfarin není podáván v prvním trimestru kvůli teratogenním účinkům během organogeneze. Před porodem se warfarin vysazuje pro minimalizaci rizika krvácivých komplikací. Stejný postup se uplatňuje u pacientek s deficitem antitrombinu III a antifosfolipidovým syndromem.

Existují i další vzácnější druhy embolie, což je embolie plodovou vodou a vzduchová embolie.

Léčba embolie plodovou vodou je zpočátku obdobná jako při plicní embolii, přičemž co nejdříve je nutné zahájit kompletní terapii diseminované intravaskulární koagulace (DIC), kterou vyvolává přítomnost plodové vody v oběhu.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Embolie plodovou vodou.

Diagnostika vzduchové embolie je velmi obtížná a často je stanovena až po smrti. Jedná se o stav s vysokou mortalitou, léčba je obvykle neúspěšná. Pokud je vzduchová bublina přítomna v srdci, využívá se Trendelenburgova poloha, která umožňuje přesun bubliny do hrotu srdce, kde je možné ji punkcí pravé srdeční komory odsát. Profylaxe se provádí ve třetí době porodní (například při manuální nebo digitální revizi), kdy se ruka zaváděná do dělohy polévá desinfekčním nebo fyziologickým roztokem, aby se zabránilo vniknutí vzduchu.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Vzduchová embolie v porodnictví.

Diseminovaná intravaskulární koagulace

Léčba DIC je indenzivní a pokud možno týmová, zahrnující hematologa, anesteziologa a internistu. Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu a udržet hemostázu.

Při akutní DIC je nutné ihned objednat mraženou plazmu a erymasy a odebrat krev na hemokoagulační vyšetření. Prvním opatřením je podání AT III, typicky bolus 1000 jednotek i.v. a následně kontinuálně dalších 1000 jednotek v infuzi. Další postup zahrnuje podání heparinu a zajištění oběhové náhrady plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou však kontraindikovány kvůli interference s trombocyty). Je nutné doplnění fibrinogenu při jeho poklesu pod hodnotu 1 g/l.

Chronická DIC se léčí kombinací AT III s heparinem. Nově se také používá aktivovaný lidský protein C.

Prevence DIC zahrnuje primární a sekundární opatření. Primární prevence spočívá v ambulantním záchytu a dispenzarizaci všech stavů, kdy je porucha koagulace, zejména u deficitu AT III, proteinů C a S, Leidenské mutace faktoru V, homozygotního defektu MTHFR a antifosfolipidového syndromu. Sekundární prevence zahrnuje předporodní aplikaci LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací). Před císařským řezem se LMWH také rutinně podává při rizikových stavech, jako je obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, diabetes mellitus, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, spontánní porod mrtvého plodu nebo horečka rodičky.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Diseminovaná intravaskulární koagulace.

Abrupce placenty

Vedení porodu závisí na tom, kdy k abrupci dojde, na stavu plodu a na rozsahu odloučení placenty. Při menším krvácení a otevřené brance se lze pokusit o porod vaginální. Dirupce vaku blan může snížit tonus v děloze a omezit pronikání tromboplastinu do cirkulac. Po celou dobu je nutné bedlivě sledovat jak plod, tak rodičku.

Pokud jsou přítomny známky závažnějšího stavu, je nutné okamžitě ukončit těhotenství císařským řezem. Před jeho provedením se doporučuje profylaktická heparinizace a aplikace AT III. U abrupce i placenty praevie je nezbytné průběžné sledování pomocí ultrazvuku.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Abrupce placenty.

Odkazy

Použitá literatura

• ČECH, Evžen, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1303-9.