Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/168. Otázka

			168. Otázka
			Onemocnění vejcovodů, mimoděložní těhotenství
			Otázky z patologie (1. LF UK, VL)
			⏪️   ⏩️

Adnexitida

Adnexitida je zánět vejcovodů a vaječníků. Je nejčastější formou gynekologických zánětů, tvoří jich až 80 %. Obvykle jsou postiženy obě strany zároveň. Postihuje zejména ženy mezi 20. a 30. rokem.

Cesty infekce

1. Ascendentní:
   • intrakanalikulární – přes duté orgány (pochvou, dělohou), usnadněn menstruací, porodem, potratem, nitroděložním výkonem;
   • lymfogenně či hematogenně – z hrdla a dělohy lymfou nebo krví k vejcovodu či k vaječníkům.
2. Descendentní:
   • přímým kontantem – appendicitis aj.;
   • hematogenně ze vzdálených ložisek.

Akutní salpingitis

Klinický obraz

• Náhlý začátek, silné bolesti v podbřišku;
• nadmuté břicho;
• známky peritoneálního dráždění;
• alterace celkového stavu;
• horečka, nausea, zvracení;
• často hnisavý výtok z pochvy;
• zvětšená děloha, palpačně bolestivá;
• postupně otékají také adnexa a jsou na pohmat citlivá;
• extrémně bolestivý je pohyb dělohou uchopením za cervix;
• zvýšená sedimentace a CRP.

Patogeneze akutních zánětů

Endosalpingitis

Endosalpingitis vzniká ascendentním šířením zánětu z dělohy do sliznice vejcovodu. Mikroby poškozují toxiny epitel, dochází k serózní exsudaci s leukocyty, exsudát se mění na purulentní (hnisavý) zánět. Sliznice je prosáklá, překrvená, stěna vejcovodu zduřelá, výpotek vytéká do břišní dutiny na pánevní peritoneum. Endosaplingitis se může zhojit spontánně, ale vznikají srůsty, slepé choboty až úplné obturace tuby.

Salpingitis

Salpingitis je častější než endosalpingitis, vzniká při šíření zánětu hlouběji do stěny tuby. Ve stěně se tvoří drobné abscesy, slepují se řasy, ve vejcovodu se hromadí výpotek.

Sactosalpinx

Sactosalpinx se vytvoří uzávěrem abdominálního ústí vejcovodu. Dochází ke slepení fimbrií, které jsou při zánětu vtahovány dovnitř ampuly. Tato forma se pak hojí jizvami s obliterací lumen tuby a uzávěrem abdominální ampuly. Pokud infekce vzniká lymfogenně, je primárně postižena svalovina, sliznice tolik ne, proto může potom tuba zůstat průchodná.

Pyosalpinx

Pokud se v uzavřené tubě hromadí hnisavý výpotek, vzniká pyosalpinx.

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx je označení pro vejcovod, jehož lumen je obliterováno a vyplněno serózní tekutinou. Může jít o stav po pyosalpinxu, kdy se s ústupem zánětu hnis vstřebává, obsah tuby je pak kalný. Hydrosalpinx může vznikat i jinak – pokud je v okolí zánět (například appendicitis). Reaktivně se uzavřou fimbria a v tubě se hromadí sekret žlázek. Tuba se zvětšuje, stěny se tenčí, tlakem zaniká slizniční výstelka. Pokud není uterinní ústí dostatečně obturováno, může se obsah hydrosalpinx někdy vyprazdňovat do dělohy, tento stav se nazývá hydrops tubae profluens.

Perisalpingitis a perioophoritis

Jde o reakci okolí (peritonea) na zánět vejcovodu a vaječníku. V případě perisalpingitis je postiženo peritoneum na tubě. Vytékající exsudát vyvolá peritonitis circumscripta. Na povrchu ovárií se jedná o perioophoritis. Zánětlivě změněné i přilehlé orgány mají tendenci se slepit a vzniká akutní zánětlivý tumor adnex.

Chronická salpingitis

Chronický zánět často navazuje na akutní stádium, především při jeho nedostatečné léčbě nebo absenci léčby. Také se může jednat o následek jizevnatých změn po vyléčeném akutním zánětu. Přetrvávající potíže jsou vyvolány jizvami na adnexech nebo jejich srůsty s jinými orgány. Chronický zánět může trvat měsíce až roky a je častou příčinou neplodnosti.

Klinický obraz

• Necharakteristické bolesti v bederní páteři;
• bolesti při pohlavním styku;
• zácpa, nadýmání;
• dysmenorrhea;
• nepravidelné menstruační krvácení.

Patogeneze chronické salpingitis

Sactosalpinx

Tuba je ztluštělá, abdominální ústí uzavřené. Obvykle je tuba přitažena k děložní hraně jako tuhá hrbolatá rezistence, vzniká tak chronický zánětlivý tumor (je méně bolestivý, lépe ohraničený).

Occlusio tubae

Najdeme ji u 10 % žen po jedné, u 25 % po dvou a u 50 % po třech a více atakách akutního zánětu. Při neúplné obliteraci vznikají místa pro extrauterinní graviditu.

Chronické srůsty

Chronické srůsty mohou způsobovat adheze dělohy se střevy, s omentem, často vzniká fixovaná retroverze a retroflexe.

Patogeneze oophoritis

Zánět vaječníku je obvykle je spojen se zánětem tuby. Samostatná oophoritida vzniká průnikem mikrobů lymfatiky z krčku nebo z dělohy.

Abakteriální oophoritis

Může vzniknout jako komplikace parotitidy.

Perioophoritis

Při ascendentní infekci vznikají na povrchu vaječníku lepkavé fibrinózní povlaky. Fibrinové povlaky na vaječníku brání ovulaci a bývají jednou z příčin cystické degenerace ovaria.

Pyovarium

Pokud se dostane infekce k ovariu lymfou nebo hematogenně, tvoří se drobné abscesy, které postupně splývají v objemné pyovarium. Obvykle adheruje k okolí a je nepohyblivé.

Tuboovariální absces

Při rozsáhlých srůstech se absces ovaria může provalit do tuby za vzniku tuboovariálního abscesu. Pokud absces ovaria splyne s hydrosalpinxem, vzniká tuboovariální cysta.

Klinický průběh zánětů adnex

1. Akutní zánět:
   • prodromální stádium – nevolnost, zvýšená teplota až horečka;
   • bolesti v podbřišku (až kolikovité);
   • při dráždění peritonea – zácpa, nucení k močení;
   • pokud zánět začíná při menstruaci – krvácení je větší a protrahované;
   • laboratorní nález – leukocytóza, posun doleva, FW stoupá, CRP stoupá;
   • vyšetření – palpace je bolestivá, zejména pohyby dělohou, vedle dělohy je hmatné zduření, bolestivý Douglasův prostor při palpaci přes zadní poševní stěnu.
2. Subakutní zánět:
   • zmírněná bolestivost – tupý charakter, subfebrilie, všechno je mírnější (bolest na pohmat, FW, leukocytóza);
   • v tomto stádiu často nacházíme hydrosalpinx či chronický zánětlivý tumor adnex.
3. Chronický zánět:
   • netypické symptomy – bolest v kříži a podbřišku (hlavně po námaze či prochladnutí), bolestivé menses;
   • často je dyspareunie;
   • celková reakce chybí (teplota, zvýšená FW).

Diagnostika a diferenciální diagnostika

1. Při pravostranné lokalizaci musíme myslet na appendicitidu, pyelonefritidu, Crohnovu chorobu.
2. Oboustranná lokalizace – tubární abort, torze hydrosaplinx, torze adnex, torze cyst.

Někdy jsou velké subjektivní potíže, ale palpační nález tomu neodpovídá. Jedná se o pelipatii (pelvic pain). Pelipatie zahrnuje široký souhrn příznaků – dysurie, dyspareunie, obstipace etc. Hlavní diagnostickou metodou zánětú adnex je ultrasonografie, dále pak laparoskopie či laparotomie.

Prevence a léčba

1. Prevence
   • Důležitá je léčba dětských fluorů a jiných nemocí, navození správných hygienických návyků, vysvětlit důležitost hygieny zvláště během menstruace, varovat před prochlazením, promiskuitou.
2. Léčba akutního zánětu
   • Základem je včasná diagnostika, léčba má být intenzivní a komplexní;
   • hospitalizace, širokospektrá ATB (musí ničit anaeroby), na podbřišek pokládáme led, tekutá dieta;
   • kontrolujeme KO, CRP, palpačně vyšetřujeme;
   • před zahájením ATB léčby provedeme stěry z hrdla (ve 2/3 případů odhalíme původce);
   • u mladých často kombinujeme ATB s kortikoidy (zabráníme uzávěru tuby);
3. Léčba subakutního a chronického stádia
   • Podpora resorpce infiltrátu – např. krátkovlnou diatermií;
   • lázeňská léčba – rašelinové zábaly, koupele, rašelinové poševní tampony;
   • chirurgie.

Mimoděložní těhotenství

Ektopická gravidita (GEU – graviditas extrauterina) je definováno jako implantace blastocysty mimo děložní dutinu. Jedná se o nejčastější příčinu náhlé příhody břišní v gynekologii. Incidence je asi 2 ze 100 těhotenství a má stoupající tendenci vzhledem k častějším případům IVF. Nejčastější lokalizací je ampulární oblast vejcovodu (více než 80 %).

Etiopatogeneze

Příčiny vzniku ektopické gravidity mohou být pozánětlivé (po proběhlé salpingitidě, po chirurgickém zákroku na vejcovodech). Dalšími důvody jsou hormonální nerovnováha (porucha motility vejcovodu), kouření, endometrióza, torze vejcovodu, adheze v břišní dutině, jizva po císařském řezu. GEU často nacházíme u žen, u kterých proběhla ovariální stimulace, in vitro fertilizace, nebo při užívání nitroděložního tělíska atd..

Intrauterinní a extrauterinní gravidita mohou koexistovat jako tzv. heterotopní gravidity s vysokým rizikem přehlédnutí právě mimoděložní složky. Hrozí zejména u žen, které se podrobily IVF či medikamentózní léčbě sterility.

• 

  UZ obraz („Mass or blob“ – tubární gravidita), „cross-section of IUD“ – nitroděložní tělísko

• 

  GEU s hematosalpinx (červené šipky), děloha (modré šipky)

Klinický obraz

Lidské embryo (7. týden těhotenství)

Mimoděložní těhotenství ve vejcovodu

Ke smrti zárodku v případě GEU dochází zpravidla mezi 6. a 10. gestačním týdnem kvůli nepříznivým podmínkám nidace. Klinický obraz závisí na lokalizaci, může být i asymptomatický. Obecně bývají přítomny klasické subjektivní příznaky počínajícího těhotenství, i když zpravidla méně vyjádřené než u normálního těhotenství (ranní  nevolnost,  zvracení, napětí na prsou).

 Bolest

Bolesti v podbřišku představují klíčový symptom a u žen ve fertilním věku by měly vždy vzbudit podezření na GEU. Manifestují se nejčastěji mezi 6. a 8. týdnem gravidity, tedy s krátkým odstupem od opožděné menstruace. Jedná se o tenzní a proměnlivé bolesti, které mohou být doprovázeny peritoneálním drážděním (dochází např. k úniku krve do břišní dutiny). V případě tubární lokalizace GEU se bolesti stupňují v čase.

 Krvácení

Typickým znakem je tzv. spotting, to jsou drobné krevní ztráty. Možným příznakem je recidivující či prolongující krvácení. Přítomna může být jen amenorrhoea.

Symptomy provázející některé komplikace

Abortus tubarius je doprovázen intenzivními a náhlými křečovitými bolestmi kolikovitého charakteru odpovídající stahům svaloviny vejcovodu při pokusu o vypuzení potratu do dělohy. Pacientka se pak může stát zcela asymptomatická, ovšem bolesti se mohou vrátit pod obrazem peritoneálního dráždění způsobeného krvácením do dutiny břišní. Bývá však méně intenzivní než při ruptuře vejcovodu.

Ruptura tuby je náhlá příhoda břišní vzniklá překotně u naprosto zdravé pacientky. Má fulminantní průběh vedoucí až do šokového stavu.

Lokalizace

Lokalizace mimoděložního těhotenství: N − ideální lokalizace, a − peritoneum, b − roh děložní, c − isthmus, d − ampula, e − fimbrie, f − ovarium, g − cervix, h − intramurálně

Tubární těhotenství

Postihuje v 85–90 % ampulární část, v 10–15 % isthmus a vzácně též pars uterina. Mohou nastat dvě komplikace. První komplikací je abortus tubarius (typicky při lokalizaci GEU v ampule) s vyloučením zárodku buď retrográdně do peritoneální dutiny nebo zřídka do dělohy, vše díky kontraktilitě stěny vejcovodu.

Druhou komplikací může být ruptura stěny vejcovodu, která nastane nejčastěji při uložení GEU v isthmu či pars uterina, které jsou nejužšími částmi vejcovodu a jako takové disponují jen velmi omezenou roztažlivostí. Snadno tak může dojít k perforaci a následné ruptuře stěny s potenciálně letálním krvácením do břišní dutiny.

Ovariální těhotenství

Velmi vzácné. Situace nastane, pokud nedojde k uvolnění vajíčka z prasklého folikulu a oplození spermií se odehraje již na úrovni ovaria.

Peritoneální/abdominální těhotenství

Tvoří 1 % z celkového počtu GEU. Nejčastěji k němu dochází při sekundární implantaci následkem tubárního abortu či ruptury tuby uteriny. Hrozí zejména krvácivé komplikace při implantaci placenty na vysoce vaskularizovaný orgán, zejména v epigastriu.

Abdominální lokalizace jsou vzácné a často pozdě rozpoznané kvůli minimu průvodních symptomů, které navozují. Vodítkem ke správné diagnóze mohou být trvalé, difuzní bolesti břicha a nevolnost, která nemizí ani v relativně pozdních stádiích těhotenství.

Další formy

Intramurální (v myometriu) je vzácná forma vyskytující se u nosiček nitroděložního tělíska. Cervikální se objevuje jako následek narušené deciduální přeměny endometria, resp. opožděné maturace blastocysty. Neslučitelné se životem zárodku a ohrožující matku, pokud placenta způsobí erozi arteria uterina.

Diagnostika

Mimoděložní těhotenství je zpravidla diagnostikováno buď v rámci kontrol normálního těhotenství, anebo jako akutní stav při vzniku jedné z komplikací. Stanovení diagnózy se opírá o následující postupy.

Anamnéza

Je třeba se zaměřit na rizikové faktory.

Fyzikální vyšetření

Vyšetření pomocí spekula odhalí typicky tmavě hnědé stopy krvácení. Při peritoneálním dráždění může toto vyšetření působit nezvykle silné bolesti popisované jako bodání nožem.

Pohmatové bimanuální vyšetření musí být provedeno se zvýšenou opatrností, protože by mohlo dojít k prasknutí vejcovodu.

Palpační vyšetření břicha odhalí intenzivní unilaterální bolesti či difuzní citlivost. Obojí může však chybět.

Laboratorní vyšetření

Nejdůležitější pro diagnźu jsou sérové hladiny beta-hCG, které potvrdí probíhající těhotenství. Doplněním UZ zjistíme ektopickou lokalizaci embrya, případně jeho nepřítomnost v děložním těle.

Ultrazvuk

Vždy provádíme abdominální i vaginální UZ vyšetření. Podstatou je vyloučit či potvrdit extrauterinní graviditu, posoudit jiné komplikace v dutině břišní a přítomnost volné tekutiny v malé pánvi a Douglasově prostoru.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Diagnostické zobrazovací metody v gynekologii.

Celkový stav

Nutno věnovat zvláštní pozornost nástupu příznaků hypovolemického šoku (tachykardie, hypotenze, atd.). Horečka není přímým ukazatelem, může se jednat o reakci na resorpci, podobně jako při nitrobřišním krvácení, či o sekundární infekci.

Diferenciální diagnóza

Na začátku akutního přijetí pacientky až do okamžiku obdržení výsledků testu gravidity je diferenciální diagnóza značně rozsáhlá. V úvahu připadají salpingitida, abort intrauterinní gravidity, torze ovaria či tuby, prasklá ovariální cysta, nekróza myomu, pyelonefritida, appendicitida, cystitida, renální litiáza.

Léčba

Cílem je především ukončení GEU vzhledem k potenciálně fatálním komplikacím hrozícím matce. V úvahu připadá terapie medikamentózní a chirurgická.

Systémová léčba methotrexátem

Methotrexát je cytostatikum blokující syntézu DNA v rychle rostoucích tkáních. Jeho použití vyžaduje splnění přísných kritérií, a proto je aplikovatelný pouze u ¹/₃ pacientek. Je vyhrazen pro časně diagnostikovaná GEU všech lokalizací. Pokud jsou podmínky aplikace optimální, je úspěch metody až 95%. U nás se však vzhledem k četným vedlejším účinkům příliš nepoužívá.

Chirurgické řešení

Vyjma akutních situací s hemodynamickou nestabilitou, kdy je indikována laparotomie, je ve většině případů metodou volby laparoskopie. Vzhledem k nejčastější lokalizaci GEU v rámci tuby uteriny je standardní operativou tubární gravidity salpingektomie a salpingotomie.

Salpingektomie

Tedy odstranění vejcovodu, je indikována při nekontrolovatelném krvácení, ireverzibilně alterovaných vejcovodech, anebo na přání sterilizace ze strany pacientky. Pokud je kontralaterální tuba intaktní, je fertilita snížena jen minimálně.

Salpingotomie

Neboli podélné naříznutí tuby s následným odstraněním produktu koncepce je volena zejména v případě ampulární gravidity. Riziko recidivy GEU v postiženém vejcovodu je však až 15 %.

Milking out

Ještě konzervativnější metoda než salpingotomie, při níž dojde k odstranění produktu koncepce cestou tubárního ostia tlakem na vejcovod. Pozor však na potenciální perzistenci trofoblastu v 5–20 % případů.

Podezření na perzistenci trofoblastu je nutno uvážit pokud nedojde k dostatečnému poklesu sérové hladiny beta-hCG (tu sledujeme vždy v případě léčby GEU methotrexátem či konzervativní chirurgií) nebo nenastane opětovné vzplanutí symptomů, tedy bolesti, krvácení. K zaléčení se opět použije methotrexát aplikovaný systémově.