Diabetes mellitus v graviditě

Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění zasahující do metabolismu bílkovin, tuků i sacharidů. V minulosti byl problém při tomto závažném onemocnění otěhotnět či donosit zdravé dítě. V současné době se díky zavedení léčby inzulinem situace změnila. Při správné prekoncepční přípravě a správném vedení gravidity jsou otěhotnění a porod zdravého dítěte možné, během gestace se však mohou objevit komplikace diabetu (retinopatie a nefropatie). Perinatologická a mateřská mortalita jsou srovnatelné s běžnou populací, problémem však zůstává vyšší výskyt vrozených vývojových vad u plodů diabetiček.

Metabolické změny v těhotenství

Metabolismus sacharidů

Těhotenství je považováno za diabetogenní stav. Gestační diabetes mellitus se vyvine u 5 % těhotných. Příčiny poruchy glukózové tolerance v těhotenství:

• zvýšená inzulinová rezistence a snížená rezerva beta buněk pankreatu (stav se zhoršuje u obézních);
• zvýšená produkce endogenní glukózy v játrech;
• zvýšená produkce hormonů placentou (estrogeny, progesteron, kortizol, leptin, tumor-necrosis faktor).

Metabolismus tuků

Snižují se zásoby jaterního glykogenu a zároveň roste podíl lipolýzy na krytí energetických potřeb. Lipolýzou vznikají neesterifikované mastné kyseliny, ketolátky, triacylglyceroly a cholesterol.

Přenos látek placentou

Přes placentu jsou transportovány substráty zajišťující růst a vývoj plodu. Dochází k těmto dějům:

• aktivní facilitovaný transport glukózy;
• aktivní transport aminokyselin;
• aktivní transport volných mastných kyselin;
• difuze TAG a ketolátek (ketolátky mohou plod poškodit).

Klasifikace diabetes mellitus v těhotenství

1. Pregestační diabetes mellitus;
   • DM 1. typu;
   • DM 2. typu;
2. gestační diabetes mellitus;
3. jiné typy diabetu po operacích pankreatu, při endokrinopatiích;
4. diabetes mellitus v předchozích těhotenstvích.

Model interakce glukózy a inzulínu

Rizika pro plod/novorozence při diabetu matky

Plody/novorozence matek s diabetem zásadně ovlivňuje úroveň kompenzace diabetu matky v těhotenství. Mezi neonatální důsledky nedostatečně kompenzovaného DM patří:

• makrosomie (maternální hyperglykemie → fetální hyperinzulinemie);
• hypotrofie (small for gestational age, SGA, při renálních, retinálních a kardiálních komplikacích matky);
• metabolické poruchy: hypoglykemie v prvních hodinách života díky vysoké plazmatické hladině inzulinu, hypokalcemie v prvních dnech života, hypomagnezemie při hypomagnezemii matky);
• kardiorespirační poruchy: perinatální asfyxie, syndrom dechové tísně v důsledku opožděné maturaci plic a plicního surfaktantu, tranzitorní tachypnoe novorozence, hypertrofická kardiomyopatie a hypertrofie septa;
• hematologické poruchy: hyperbilirubinemie, polycytemie a hyperviskozita;
• vrozené vady (při špatné kompenzaci DM v prvním trimestru): vrozené vady srdce, ledvin, trávicího traktu, CNS a skeletu, abnormální vzhled obličeje a mikroftalmos.

Intrauterinní komplikace

• 1. trimestr (spontánní potrat, vznik VVV);
• 2. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje);
• 3. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje, diabetická fetopatie, IUGR, předčasný porod, syndrom náhlého úmrtí novorozence).

Poporodní komplikace

• časné komplikace (projevy diabetické fetopatie, narušený psychomotorický vývoj);
• pozdní komplikace (v dětství poruchy psychomotorického vývoje, porušená glukózová tolerance, dětská obezita, v dospělosti diabetes, metabolický syndrom).

Spontánní potrat u gravidit s diabetem

Diabetičky mají vyšší riziko spontánního potratu, vliv má zejména nekompenzovaný diabetes s hyperglykémií a ketoacidózou prekoncepčně a v počátečních týdnech gravidity. Na UZ vyšetření je diagnostikován opožděný růst. Častý bývá i zmlklý potrat.

VVV v těhotenství při diabetu

Vznik vrozených vývojových vad u plodů zatím zůstává největším problémem v graviditách diabetiček. Vznik VVV je u nich 2–3× častější než u zdravé populace a přímo souvisí se špatnou kompenzací diabetu (hyperglykémie, ketoacidóza). Čím vyšší je podíl glykovaného hemoglobinu v 1. trimestru, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku vývojové vady u plodu. Většina VVV vzniká a je diagnostikována do 7. týdne gravidity.

Akcelerace růstu plodu

Novorozenci diabetických matek mají obvykle vyšší porodní hmotnost vzhledem ke gestačnímu stáří v porovnání se zdravou populací. Příčinou je zvýšena nabídka glukózy, aminokyselin argininu a leucinu, IGF (insulin-like growth factor) a dalších růstových faktorů. Akcelerace růstu je asymetrická, větší jsou akra.

Intrauterinní růstová retardace (IUGR) plodů diabetických matek

Retardaci růstu vykazuje až 20 % plodů diabetiček (u zdravé populace 3–7 %). Příčinou je snížená výživa plodu v důsledku narušeného průtoku krve placentou. Na vině jsou mikro a makroangiopatie postihující mimo jiné i placentární řečiště. Stejnou etiologii má i vznik preeklampsie a hypertenze v graviditě.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Novorozenec diabetické matky.

Symptomy diabetes mellitus

Diabetes mellitus 1. typu

 Podrobnější informace naleznete na stránce Diabetes mellitus 1. typu.

Prekoncepční péče

Diabetes prvního typu se týká asi jednoho procenta všech gravidit. Abychom co možná nejvíce snížili rizika pro plod, je vhodné zahájit péči o diabetičku již prekoncepčně. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku vrozených vývojových vad je nutné ženě vysvětlit nutnost plánování rodičovství a těhotenství doporučit až po dokonalé kompenzaci vnitřního prostředí (glykémie, glykovaný hemoglobin, ketoacidóza). Při dobré kompenzaci prekoncepčně i v celém průběhu gravidity je šance na narození zdravého dítěte 95%. Při závažných komplikacích diabetu (například makroangiopatie) není gravidita doporučována.

Diabetologické péče a terapie v graviditě u diabetiček 1. typu

K udržení normoglykémie přispívají tyto faktory:

• vhodný dietní režim, optimalizace příjmu živin, stabilizace metabolizmu;
• léčba inzulinem, výhradně humánním;
• intenzifikovaný režim (s.c. podání 4–6× denně) případně inzulinová pumpa;
• potřeba inzulinu do 12.–14. týdne mírně klesá, poté stoupá do 32. týdne. Od té doby je stabilní až do doby 1–2 týdnů před porodem, kdy mírně klesá;
• selfmonitoring glukometrem;
• glykemie na lačno 3,5–5,5 mmol/l, glykemie 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l, glyk HbA1c do 5,5 mmol/l.

Sledování diabetiček 1. typu v graviditě

• Nutno dbát na fyzickou aktivitu a správnou životosprávu;
• poradny v 1. trimestru každé 3 týdny, dále každé dva týdny, od 34. týdne každý týden s CTG;
• hospitalizace ve 37.–38. týdnu (vždy kontrola TK, moči, váhy matky, otoků);
• UZ vyšetření opakovat každé 3–4 týdny (biometrie, flowmetrie);
• v 11.–13. týdnu časný genetický a UZ screening, ve 22. týdnu podrobné genetické UZ vyšetření;
• optimálně spontánní porod v termínu, ale je vyšší riziko SC.

Diabetologické sledování těhotných s DM 1. typu

• Glykemický profil denně až 1× týdně;
• glykovaný hemoglobin každých 4–6 týdnů;
• ledvinové funkce a proteinurie v každém trimestru;
• bakteriologické vyšetření moči v každém trimestru;
• vyšetření očního pozadí minimálně 2× v graviditě;
• vyšetření štítné žlázy 1–2× v graviditě;
• neurologické vyšetření dle potřeby.

Odběr kapilární krve

Gestační diabetes mellitus

Gestační diabetes mellitus (GDM) je porucha metabolismu glukózy různého stupně závažnosti, která se poprvé projeví během těhotenství a obvykle spontánně ustoupí během šestinedělí. Kromě GDM může být v těhotenství diagnostikován i tzv. zjevný (pregestační) diabetes mellitus, který přetrvává i po šestinedělí.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory gestačního diabetu patří:

• diabetes mellitus II. typu v rodinné anamnéze,
• gestační diabetes v minulém těhotenství,
• nadváha nebo obezita,
• nedostatek pohybové aktivity,
• vyšší věk,
• PCO syndrom,
• hypertenze.

Samotný gestační diabetes představuje významný rizikový faktor pro rozvoj diabetu 2. typu v budoucnu – DM II.typu postihuje až 40–60 % žen s anamnézou GDM, riziko je přibližně sedmkrát vyšší než u žen bez této diagnózy.

Následky

V kombinaci s rizikovými faktory hormony placenty a mateřská tuková tkáň způsobují rozvoj inzulinové rezistence a následné hyperglykémii matky. Ta vyvolává hyperinzulinismus plodu, jehož důsledkem je diabetická fetopatie – soubor poruch způsobených nadměrnou inzulinovou odpovědí plodu, mezi které patří:

• makrosmie plodu se zvyšeným rizikem porodního traumatismu,
• neonatální hypoglykémie,
• nezrálost plíc v důsledku poruchy produkce surfaktantu,
• rozvoj hypertrofické kardiomyopatie,
• prolongovaná novorozenecká žloutenka.

Kromě bezprostředních následků ovlivňuje tento stav dítě také na epigenetické úrovni, čímž zvyšuje riziko rozvoje metabolického syndromu a kardiovaskulárních onemocnění v pozdějším věku.

Screening

Screening gestačního diabetu se provádí u všech těhotných žen cestou obvodního gynekologa.

První vyšetření probíhá do 14. týdne těhotenství stanovením glykémie nalačno z žilní krve (nikoli měřením glykometrem).

Hodnota glykémie	Interpretace
< 5,1 mmol/l	normální nález
≥ 7,0 mmol/l	zjevný diabetes – test se neopakuje
≥ 5,1 mmol/l a < 7,0 mmol/l	opakovat vyšetření následující den
≥ 5,1 mmol/l při opakovaném testu	gestační diabetes mellitus

Další fáze screeningu gestačního diabetu probíhá mezi 24+0 a 27+6 týdnem těhotenství, opět vyšetřením glykémie nalačno z žilní krve. Hodnoty se interpretují obdobně jako při prvním screeningu. V případě, že je hodnota glykémie nalačno < 5,1 mmol/l, pokračuje se provedením orálního glukózového tolerančního testu (oGTT). Těhotná žena při něm vypije 75 g glukózy rozpuštěných ve 200 ml vody a následně se měří hladina glykémie dvakrát – 60 minut a 120 minut po vypití roztoku. Hodnoty glykémie ≥ 10 mmol/l po 60 minutách nebo ≥ 8,5 mmol/l po 120 minutách svědčí o gestačním diabetu.

Terapie a management

Ve většině případů gestačního diabetu stačí dodržovat režimová opatření – stravovací doporučení, dostatek pohybu a pravidelný selfmonitoring glykémie. Pokud tato opatření nejsou dostatečně účinná, přistupuje se k farmakologické terapii metforminem nebo inzulinem, přičemž oba léky by měly být před porodem vysazeny. Metformin je během kojení kontraindikován, zatímco inzulin může být bezpečně použit i během kojení, například u pacientek s pregestačním diabetem.

Následující management gestačního diabetu je odvozen od zařazení pacientky do příslušné rizikové skupiny:

• Low-risk: postačují režimová opatření, případně metformin do 1000 mg/den nebo inzulin do 10 jednotek/den. U této skupiny není indikace k předčasnému ukončení těhotenství.
• High-risk: metformin nad 1000 mg/den, inzulin nad 10 jednotek/den nebo přítomnost klinických komplikací (např. hypertenze, obezita, abnormální růst plodu). U těchto pacientek není doporučeno přenášet těhotenství.

Odkazy

Použitá literatura

• KREJČÍ, Vratislav. Patologické stavy v těhotenství [přednáška k předmětu Předstátnicová stáž z gynekologie a porodnictví, obor všeob. lékařství, 1. LF UK]. Praha. 2011.