Hypertenzní krize (akutní stavy ve vnitřním lékařství)

			Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy.
			Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti.

Mezi stavy hypertenzní krize řadíme např. i tyto stavy:

• Pacienty s maligní hypertenzí – pacienti s těžkou hypertenzí, která je asociována s fundoskopickými změnami, mikroangiopatií, encefalopatie, DIC, akutní HF, akutní progresí renální insuficience. Pojem „maligní“ značí velmi špatnou prognózu těchto pacientů, pokud nejsou adekvátně léčeni.
• Pacienti s těžkou hypertenzí a jinou klinickou jednotkou, která vyžaduje okamžité snížení krevního tlaku (akutní HF, akutní infarkt myokardu, disekce aorty).
• Pacienti s náhle vzniklou těžkou hypertenzí v důsledku feochromocytomu, hypertenze je doprovázená orgánovým poškozením.
• Těhotné ženy s těžkou hypertenzní či pre-eklampsií.

Obecně rozlišujeme dva druhy hypertenzní krize:

• emergentní hypertenzi,

kdy se zvýší STK nad 180 mmHg, resp. DTK 120 mmHg a zároveň se manifestuje poškození některého z orgánů (hypertenzní encefalopatie, iCMP, akutní srdeční selhání atd.), a

• urgentní hypertenzi

s výrazným vzestupem TK, ovšem bez orgánového poškození.

Klinický obraz

Mezi klinické projevy patří bolesti hlavy, dušnost, bolesti na hrudi, neklid, poruchy vízu, neurologická symptomatika.

Diferenciální diagnostika

Do diferenciální diagnostiky těchto tohoto klinického obrazu patří následující onemocnění:

• akutní koronární syndrom,
• akutní aortální syndrom (aortální disekce, intramurální aortální hematom),
• srdeční selhání
• hyperthyroidismus,
• hypertrofická KMP,
• primární aldosteronismus,
• cévní mozková příhoda,
• intoxikace.

Diagnostika

• V rámci anamnézy zjistit především:
  • farmakologickou, včetně nedávno vysazených léků,
  • u žen preeklampsie při těhotenství,
  • toxikologickou anamnézu.
• Provést základní neurologické vyšetření.
• EKG, ECHO, laboratorní vyšetření včetně moči pro proteinurii a hematurii, dle klinické situace včetně D-dimerů, troponinů, NT-proBNP.
• RTG hrudníku.
• Vyšetření očního pozadí.
• Při neurologické symptomatice CT nebo MRI mozku.
• Při podezření na disekci aorty CT angiografie (v některých případech TEE).

Postup řešení

Urgentní hypertenze

• Anamnéza, fyzikální vyšetření, TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, monitorace, zajistit periferní kanylu.
• Lze podat nitráty – sublinguálně, např. isosorbid dinitrát (Isoket) jeden až dva vstřiky.
• Kaptopril (Tensiomin®) 25 až 50 mg p.o.
• U mírné dekompenzované arteriální hypertenze bez významnější symptomatologie stačí úprava stávající chronické medikace.
• Pacienta odeslat k dovyšetření kardiologem, praktickým lékařem, podat standardní antihypertenzní terapii.

Emergentní hypertenze

• Anamnéza, fyzikální vyšetření, TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, monitorace, zajistit periferní kanylu.
• příliš rychlé snížení TK u starších a chronicky nemocných pacientů (hypoperfúze) a u iCMP (viz dále).
• Až na výjimky (aortální disekce), snižovat TK max o 25 % v průběhu prvních hodin do cílové hodnoty 150-160/100-110 mmHg.
• V přednemocniční péči možné podat
  • nitráty sublinguálně, případně i.v. 2-4 mg bolusem
  • Furosemid 40 až 80 mg i.v. u městnání
  • Urapidil iniciálně bolus 25-50 mg i.v. s kontinuální pokračující infuzí.
• V rámci nemocniční péče hospitalizace a monitorace na JIP.
• Akutní koronární syndrom
  • nitráty
    • nitroglycerin – Perlinganit, isosorbid-dinitrát – Isoket, i.v. bolus 2-4 ml, kdy 1 ml = 1 mg
    • možná kontinuální infuze 1-6 ml/h neředěného roztoku, rychlá tachyfylaxe
  • pokud není manifestní srdeční selhání, lze betablokátory
    • esmolol – Brevibloc/Esmocard, počáteční dávka 0,5 mg/kg i.v. jako bolus v 1 minutě, po minutě možné opakovat, poté možné podat kontinuálně 5ug/kg/min; 1 ml = 10 mg;
    • metoprolol – Betaloc 2,5–5 mg , tedy 0,5 až 1 ampule pomalu i.v., poté 1-5 mg/h, kdy 1 ml = 1mg),
    • nebo enalaprilát (Enap 1,25 mg, tedy 1 ampule a 6 hodin i.v, kdy 1 ml = 1,25 mg).
• Akutní srdeční selhání
  • možno užít nitráty, diuretika (furosemid 20–80 mg, tedy 1 až 4 ampule i.v., kdy 2 ml = 20 mg)
• iCMP – nesnižuje se, pokud nedosáhne 220/120 mmHg
  • u kandidátů trombolýzy 180/110 mmHg, pokud není současně srdeční selhání nebo aortální disekce.
  • Pokud TK snižujeme, max o 10 % za hodinu, ne do normotenze.
  • Urapidil (Ebrantil, i.v. bolus 25-50 mg, poté kontinuálně – bližší informace viz SPC)
• Aortální disekce – cílový TK systolický 100 až 120 mmHg během 20 minut
  • zvolit kombinaci antihypertenziv (betablokátory + nitrát + urapidil).
• Feochromocytomová krize – nejdříve podat alfablokátor (doxazosin – Cardura XL/Zoxon, 2-4 mg p.o., možno opakovat), až poté betablokátory.
• Těhotenství – kritická hodnota již od 170/110 mmHg,
  • vhodné např. nitráty, urapidil, labetalol (ne běžně dostupný), p.o. metyldopa (Dopegyt, až 8 tablet/den, 1 tableta = 250 mg), blokátory kalciových kanálů (současně podat MgSO4), betablokátory.

Vyzkoušejte si kvíz Hypertenzní krize!