Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/216. Otázka
 | 216. Otázka | |||
| Topografie duodena a pankreatu (nakreslit schema) | ||||
| Otázky z anatomie (1. LF UK, VL) | ||||
| Předchozí • Další | ||||
Duodenum
Duodenum (dvanáctník) je podkovovitě stočená počáteční část tenkého střeva navazující na žaludek. Délka duodena je mezi 20 a 28 cm a jeho průměr činí 3,5 až 4,5 cm. S výjimkou svého začátku je duodenum srostlé se zadní stěnou břišní a druhotně kryté nástěnným peritoneem.
Průběh duodena je následující:
- pars superior – začíná od pyloru jako ampulla (bulbus) duodeni, ve výši obratle L1, dotýká se zdola jater (často i žlučníku), za ní v. portae
- flexura duodeni superior – ohbí mezi pars superior a pars descendens.
- pars descendens – sestupuje po pravém boku obratlů L2 a L3, před hilem pravé ledviny, za pars descendens je ductus choledochus
- flexura duodeni inferior – ohbí při pravém boku L3, jímž přechází pars descendens v pars horizontalis
- pars horizontalis (inferior) – přechází zprava nalevo před tělem L3.
- pars ascendens – podél levého boku obratle L2 šikmo doleva vzhůru
- flexura duodenojejunalis – duodenum přechází dopředu v jejunum
Do ohbí duodena je vložen pankreas. Přes pars horizontalis duodeni přebíhají a. et v. mesenterica superior. Horizontálně jde přes duodenum mesocolon transversum. Zpředu je duodenum kryto okrajem jater, colon transversum a kličkami jejuna.
Projekce duodena
Duodenum se projektuje na páteř, kde pomyslně obtáčí tělo obratle L2 a na přední stěnu břišní, kde je vidět v okolí pupku (zpravidla pars horizontalis duodeni).
Zvláštnosti duodena
Mezi zvláštnosti duodena patří klky, které jsou mírně zploštělé, spíš lístkovitého tvaru, v duodenu bývají nejhustší. Dále to jsou tzv. glandulae duodenales Brunneri (Brünnerovy žlázky), které jsou tuboalveolární, hlavně v tela submucosa, produkují hlen alkalické reakce, kterým chrání sliznici před kyselou žaludeční šťávou a upravuje pH pro působení enzymů pankreatu. Plica longitudinalis duodeni je podélná řasa sliznice, v pars descendens na ní lze nalézt 2 vyvýšené papily: papilla duodeni major (Vateri) – ústí ductus pancreaticus a ductus choledochus. Dutina v papilla duodeni major spojuje oba vývody a nazývá se ampulla hepatopancreatica. Druhá papila je tzv. papilla duodeni minor (Santorini), která se nachází o 2 cm kraniálněji a je ústím ductus pancreaticus accessorius.
Cévy a nervy duodena
Tepny a žíly
- truncus coeliacus → a. hepatica comm. → a. gastroduodenalis → a. pancreaticoduodenalis superior
- a. mesenterica superior → a. pancreaticoduodenalis inferior
- aa. retroduodenales
- stejnojmenné žíly → v. portae (v. gastroepiploica dextra)
Mízní cévy
Mízní cévy z horní ½ duodena vedou do nodi lymphatici pylorici a nodi lymphatici hepatici, zčásti dokonce přímo do nodi lymphatici coeliaci. Z dolní ½ duodena vedou do nodi lymphatici mesenterici superiores
Nervy duodena
Parasympatická nervová vlákna přicházejí z n. vagus, končí u buněk druhých neuronů – v ganglion coeliacum nebo ve stěně duodena Sympatická nervová vlákna přicházejí jakožto 2. neurony z ganglia coeliaca a z ganglion mesentericum superius, cestou vydávají plexus coeliacus a plexus mesentericus superior do stěny duodena.
Slinivka břišní
Pankreas neboli slinivka břišní je orgán, který je uložený za žaludkem a táhne se napříč po zadní stěně břišní od duodena doleva ke slezině. U dospělého člověka je dlouhý asi 12–16 cm a má hmotnost 60–90 g. Je uložen za nástěnným peritoneem, kam se přesunul během embryonálního vývoje. Proto jej považujeme za orgán sekundárně retroperitoneální.
Pankreas je složen ze dvou funkčních jednotek:
- pars exocrina pancreatis – exokrinní žláza produkující sekret s trávicími enzymy, který je vylučován do duodena;
- pars endocrina pancreatis – endokrinní žláza tvořená milionem Langerhansových ostrůvků, které jsou roztroušeny v exokrinní tkáni a produkují hormony.
Anatomický popis pankreatu
Caput pancreatis – hlava pankreatu
Hlava pankreatu je předozadně oploštělá část. Je uložena v ohbí duodena před tělem obratle L2. Zároveň je také pevně spojena s pars descendens duodeni.
- incisura pancreatis – odděluje zdola caput et corpus pancreatis, vystupují zde a. et v. mesenterica superior (do radix mesenterii);
- processus uncinatus – výběžek hlavy pankreatu za a. et v. mesenterica superior,
- ductus choledochus (žlučový vývod) – sestupuje od jater k pars descendens duodeni, vtiskuje se do zadní plochy hlavy pankreatu,
- retropankreatická membrána Treitzova – vazivově přeměněný zbytek pravého listu původního mesoduodena, odděluje pankreas od aorty.
- hlava dozadu naléhá na vena cava inferior;
- za hlavou je kmen vena portae (vznik soutokem v. mesenterica superior + v. lienalis)
Corpus pancreatis – tělo pankreatu
Je užší než caput a táhne se doleva přes břišní aortu. Tělo pankreatu dosahuje až k levé ledvině, dolním okrajem se stýká s flexura duodenojejunalis, tuber omentale se stýká se zadní plochou žaludku. Při horním okraji těla pankreatu probíhá a. lienalis, po zadní ploše v rýze v. lienalis.
- tuber omentale pancreatis = vyklenutí těla před aortu;
- facies anterior, posterior et inferior;
- margo superior, anterior et inferior;
Cauda pancreatis – ohon pankreatu
Dosahuje jako protažený výběžek těla doleva ke slezině. Obsahuje nejvíce langerhansových ostrůvků.
- lig. pancreaticolienale – řasa peritonea na zadní stěně, jde v ní a. et v. lienalis od konce kaudy do hilu sleziny.
Stavba pankreatu
Pars exocrina pancreatis
- složená alveolární žláza, čistě serózní;
- pokrytá tenkým vazivovým pouzdrem – do žlázy z něj vybíhají septa – dělí ji na lalůčky různého tvaru a velikosti;
- lalůčky – složeny ze žlázových acinů – tvořeny serózními buňkami pyramidového tvaru;
- vsunuté (interkalární) vývody – začáteční úseky vývodů, jednovrstevný kubický epitel, zasunuty do acinů;
- centroacinózní buňky – pro pankreas typické;
- produkuje: trypsinogen a chymotrypsinogen (štěpení bílkovin), amylázu (štěpení škrobů a cukrů), lipázu (štěpení tuků);
- činnost řízena hormonálně – sekretinem, cholecystokininem (z endokrinních buněk sliznice duodena).
Vývody pankreatu
- vsunuté vývody – začínají od acinů;
- intra- a interlobulární vývody – jednovrstevný plochý epitel;
- hlavní vývody pankreatu – dvojvrstevný cylindrický epitel.
Ductus pancreaticus (Wirsungi)
- hl. vývod pankreatu, průměr 2–3 mm;
- od cauda pancreatis do caput pancreatis – tudy do pars descendens duodeni;
- papilla duodeni major – místo, kde vyúsťuje, v 77 % případů spolu se žlučovodem;
- musculus sphincter ductus pancreatici – svěrač z hladké svaloviny, v papile na společném ústí pankreatického a žlučového vývodu.
Ductus pancreaticus accessorius (Santorini)
- sbírá se jen z caput pancreatis;
- probíhá do pars descendens duodeni nad hl. vývodem (ve 33 % s ním anastomozuje);
- papilla duodeni minor – místo, kde vyúsťuje, kraniálně od papilla duodeni major. Nachází se asi 2 cm kraniálně od papilla duodeni major.
Pars endocrina pancreatis
- tvoří ji Langerhansovy ostrůvky (insulae pancreaticae) – skupiny buněk roztroušené v exokrinní složce pankreatu, velikost: 0,1–0,5 mm, počet: 1–2 miliony, nejvíce v cauda pancreatis, obklopeny krevními sinusoidami, povrch ohraničen: vazivový obal, retikulární a kolagenní vlákna;
- v ostrůvcích A-buňky při periferii, produkující glukagon; početnější B-buňky centrálně uložené, produkující inzulin;
- hormony pankreatu: inzulin (snižuje hladinu glukózy v krvi), glukagon (zvyšuje hladinu glukózy v krvi).
Poloha a vztahy pankreatu
- uložen za bursa omentalis – prostor za nástěnným peritoneem, ohraničen:
- vpředu – žaludkem a jeho závěsy (nad žaludkem: omentum minus, pod žaludkem: lig. gastrocolicum);
- vzadu – peritoneum parietale – za ním duodenum a pancreas, přichází tudy jícen ke kardii;
- nahoře – játry, bránicí (dále doleva);
- dole – mesocolon transversum, colon transversum;
- vlevo – slezinou a jejími závěsy;
- vpravo – řasami peritonea, ohraničují foramen epiploicum (vstup do bursa omentalis);
- tuber omentale pancreatis – zužuje předozadně bursu (isthmus bursae omentalis);
- na zadní stěně bursy – vyzdviženy nápadné řasy nástěnného peritonea, vycházejí od okrajů pankreatu a obsahují hlavní tepny vystupují z truncus coeliacus, jsou to:
- plica hepatopancreatica – od horního okraje tuber omentale, obloukovitě doprava vzhůru do lig. hepatoduodenale, obsahuje: a. hepatica communis;
- plica gastropancreatica – ze stejného místa jako předchozí řasa, obloukovitě doleva směrem k jícnu, obsahuje: a. gastrica sinistra;
- ligamentum pancreaticolienale – řasa od cauda pancreatis k hilu sleziny, obsahuje: a. et v. lienalis.
Preparační přístupy k pankreatu
- horní přístup – mezi játry a curvatura minor žaludku, po protětí omentum minus; zpřístupní se jen hlava a část těla pankreatu;
- střední přístup – mezi žaludkem a colon transversum, po protětí lig. gastrocolicum a vyklopení žaludku vzhůru; zpřístupní se celý pankreas; v cestě jsou cévy omenta;
- dolní přístup – skrze mesocolon transversum po vytažení colon transversum vzhůru; zpřístupní se celý pankreas, v mesocolon transversum však cévy pro colon transversum (anastomosis magna).
Cévy a nervy pankreatu
Tepny a žíly
Truncus coeliacus
- a. pancreaticoduodenalis superior ant. et post. → rr. pancreatici (caput)
- a. lienalis → rr. pancreatici (corpus + cauda)
Arteria mesenterica superior
- a. pancreaticoduodenalis inferior → rr. pancreatici (caput) -> anastomóza s aa. pancreaticoduodenales supp.
Arteria splenica
- rr. pancreatici a. splenicae:
- a. pancreatica dosralis (blíž k hlavě) - z ní a. pancreatica inf. k tělu a kaudě
- a. pancreatica magna -> anastomoza s a. panc. inf.
- a. caudae pancreatis -> anasto. s a. panc. inf.
Vena mesenterica superior
- do ní z: vv. pancreaticoduodenales a vv. pancreaticae
- z corpus a cauda do v. lienalis
Mízní cévy
Odtékají do uzlin třemi směry:
- do nodi lymphatici hepatici (doprava kraniálně);
- do nodi lymphatici coeliaci (kraniálně a dorzálně);
- do nodi lymphatici pancreaticolienales.
Nervy pankreatu
- obsahují vlákna parasympatická, sympatická a senzitivní
- přicházejí z plexus coeliacus
- jdou k pankreatu jako plexus pancreaticus podél tepen
Transplantace pankreatu
Nejčastější indikací k transplantaci slinivky břišní je kombinovaná transplantace slinivky a ledvin, kdy se pacientům s terminální diabetickou nefropatií transplantují oba orgány současně nebo v případě, kdy pacienti již transplantaci ledvin prodělali. V obou případech se využívá výhod jednotné imunosupresivní terapie. Izolovaná orgánová transplantace je indikována především v případě diabetes mellitus 1. typu s rychlým rozvojem mikrovaskulárních komplikací anebo v případě časté život ohrožující špatně rozeznatelné a kompenzovatelné hypoglykemie.
