Portál:Otázky z interní propedeutiky (1. LF UK, VL)/34. Otázka

Poruchy polykání

]

Poruchy polykání (dysfagie) jsou vedoucím příznakem nemocí a úrazů jazyka, hltanu a jícnu. Jedná se o poruchu pasáže potravy během polykání. Dysfagie je spojena s přechodným pocitem tlaku a váznutí sousta.

Polykání

Rozlišují se dysfagie:

Orofaryngeální;
Jícnové;
Paradoxní (časnější obtíže při polykání tekutin než tuhých soust);
Typické (s postupným progresem od tuhé po tekutou stravu).

Dysfagie může být spojená s řadou dalších stavů a průvodných jevů jako např. odynofagie, regurgitace, pyróza, ructus (vyříhávání), singultus atd.

Základní diagnostickou metodou při poruše polykání je horní endoskopie, která podle potřeby může být doplněna RTG polykacího aktu, endosonografií jícnu nebo pH-metrií.

Podrobnější informace naleznete na stránce Radiodiagnostické vyšetření jícnu a žaludku.

Příčiny	Možné stavy
Neuromuskulární	Polyomyositida, paraneoplastické syndromy, svalové dystrofie, myasthenia gravis, sclerosis multiplex, Parkinsonova choroba, bulbární léze, lokalizované poruchy peristaltiky, spazmy a atonie jícnu (dysmotilita)
Mechanické	Strukturální změny (např. Zenkerův divertikl, orofaryngeální nádory, zánětlivé změny, vrozené vady), mechanický tlak (tumory mediastina a plic, aberantní cévy)
Iatrogenní	Nežádoucí vliv neuroleptik
Infekční	Diftérie, botulismus
Metabolické	Amyloidóza, thyreotoxikóza
Jiné	Traumata, chemické vlivy

Nevolnost

[ upravit vložený článek

]

Nauzea (nausea) neboli nevolnost je subjektivně vnímaný nepříjemný pocit, pocit na zvracení nebo nutkání na zvracení, často intenzivního charakteru. Mechanismus nauzey není přesně znám. Je koordinován z center v mozkové kůře (na rozdíl třeba od zvracení, které má centra v prodloužené míše). Zvracení se vyskytuje s nauzeou často, ale ne vždy.

Dle klinického obrazu můžeme rozlišit:

akutní nauzeu (a zvracení) – příčinou bývá akutní infekce (především GIT, otrava potravinami), akutní pankreatitida, cholecystitida, apendicitida, reakce na lék, těhotenství, bolesti hlavy (i trauma hlavy může být příčinou akutní nauzey), diabetická ketoacidóza, atd.;
chronickou nauzeu (a zvracení) – příčinou může být rovněž široké spektrum nemocí, například nemoci trávicího traktu (mechanická porucha traktu, poruchy motility, ale i funkční poruchy), psychiatrická onemocnění (deprese), abúzus alkoholu a návykových látek, intrakraniální procesy (nitrolební hypertenze), endokrinopatie (hyper- i hypotyreóza, Addisonova choroba), malignity, atd.

Anamnesticky je potřeba zjistit délku trvání, začátek symptomu (náhlý nebo pozvolný), závislost na příjmu potravy nebo medikaci. Dále se ptáme na jiné symptomy (zvracení, bolest břicha, průjem, zácpa, ale i bolest hlavy, diplopie, poruchy vizu).

Podrobnější informace naleznete na stránce Zvracení.

Zvracení

[ upravit vložený článek

]

Zvracení je označení pro náhlé, nervově řízené perorální (případně též pernasální) vyloučení tráveniny ze žaludku či dvanáctníku, způsobené křečovitými stahy svalstva břicha a bránice. Zvracení je důležitý obranný reflex.

Fáze zvracení

Zvracení jako obranný reflex má několik fází:

intenzivní salivace (ochrana skloviny) a nauzea,
obrácení peristaltiky (přesun tráveniny z horních etáží střeva zpět do žaludku),
uzavření glotis (zabrání vdechnutí, aspiraci, zvratků),
zadržení dechu v mírné inspiraci,
kontrakce svalů břišní stěny (břišní lis) a zvýšení intraabdominálního tlaku,
relaxace dolního jícnového svěrače,
vypuzení obsahu žaludku ^[1].

Nervové řízení zvracení

Zvracení je koordinováno nervovými centry v prodloužené míše a to několi cestami:

n. vagus (parasympatikus, serotonin přes 5-HT₃-receptory),
nn. splanchnici (hrudní sympatikus), které inervují vnitřní orgány dutiny břišní,
vlákna z vestibulárního systému (H₁ histaminové a M₁ cholinergní receptory),
vyšší nervová centra (reakce na podněty zrakové, čichové, emoční, ale i anticipační zvracení u chemoterapie),
area postrema − chemorecepční spouštěcí oblast (opioidní, 5-HT₃, a D₂ dopaminové receptory), stimulací může být urémie, hypoxie, ketoacidóza^[2].

Znalosti receptorů se využívá v terapii.

Schéma vstupu pro spuštění reflexu zvracení

Příčiny zvracení

Mezi příčiny zvracení patří široké spektrum nemocí, lze rozlišit zvracení akutní a chronické. Ve většině případů je doprovázeno nauzeou.

nemoci GIT
- akutní: gastroenteritida, pankreatitida, cholecystitida, apendicitida, obstrukce tenkého střeva, hepatitida,
- chronické: refluxní choroba jícnu, achalázie, jícnové divertikly, stenóza trávicí trubice, gastroduodenální vřed, pooperační komplikace jako striktury, ale i funkční poruchy,
endokrinopatie − Addisonova choroba, nemoci štítné žlázy (hyperfunkce i hypofunkce), komplikace u Diabetes mellitus (ketoacidóza u DM I. typu),
malignity − nádorová onemocnění GIT (pankreas), ale i jinde − bronchogenní ca., nádory mozku,
neurologická onemocnění − nitrolební hypertenze, migréna, trauma hlavy (akutní zvracení),
psychiatrická onemocnění − deprese, úzkostné stavy, bulimie,
infekce mimo GIT − infekce močových cest,
některé léky (protinádorová chemoterapie, perorální antidiabetika (metformin), antibiotika (erytromycin), opioidy, antiparkinsonika, antiarytmika, digoxin),
alkohol, drogy.

Projektivní zvracení (prudké zvracení bez předchozího upozornění nauzeou) je typické u nitrolební hypertenze a u malých dětí při hyperkalemii a stenóze pyloru^[2]. Zvláštním typem zvracení je miserere (zvracení střevního obsahu).

Komplikace

Zvracení může míti závažné důsledky – zvláště při recidivách způsobuje dehydrataci, hypochloremii, hypochloremickou alkalózu, následkem zvýšeného vylučování iontů dochází k jejich nerovnováze. Brání nemocnému v příjmu potravy a tak způsobuje také nutriční potíže. Při usilovných stazích může dojít k natrhnutí jícnu, jež vyvolá zvracení krve (Mallory-Weissův syndrom). Mezi komplikace zvracení patří aspirace zvratků, jejím důsledkem bývá aspirační pneumonie.

Vyšetření pacienta

Nejdůležitější součástí je anamnéza, která nás pak navede na další vyšetřovací postupy.

závislost zvracení na jídle − před jídlem (těhotenství, urémie, psychogenní),
bolest − u duodenálního vředu bolest vymizí po vyzvracení se,
úleva po vyzvracení – typická úleva po zvracení ze žaludečních příčin (akutní gastritis, peptický vřed,...), úleva naopak nenastane u zvracení z pankreatických či žlučníkových příčin (tzv. reflektorický extragastrický typ zvracení)
charakter vyzraceného obsahu − pokud obsahuje nenatrávané jídlo, může se jednat o achlorhydrii, pokud obsahuje nenatrávené jídlo, které bylo pozředno již před delší dobou, může se jednat o stenozu, jícnové divertikly, …
příměs krve − čerstvé (jícnové varixy, Malloryho-Weissův syndrom), starší krve charakteru kávové sedliny (krvácení do horní části GIT),
příměs žluče.

Mezi další vyšetřovací metody patří laboratorní biochemické vyšetření, USG, EGG, Endoskopické metody, CT.

Léčba zvracení

Lehké formy zvracení běžně odezní bez toho, aby bylo nutné zahájit terapii, důležitá je rehydratace organismu, dieta. K terapii antiemetiky přistupujeme až u těžších forem zvracení (zvracení po chemoterapii, akutní pankreatitida…). Základní skupiny antiemetik jsou:

parasympatolytika,
antihistaminika,
fenothiaziny,
antagonisté 5-HT₃-receptorů, tzv setrony, v současnosti nejúčinější skupina
prokinetika.

Podrobnější informace naleznete na stránce Antiemetika.

Důležitá je léčba komplikací − dehydratace, metabolického a iontového rozvratu. U zvracení v počátku těhotenství se doporučují režimová opatření − menší dávky jídel podávané častěji, důležitá je neutrálnost při smyslovém vnímání (nekořeněná, netučná, čichově neutrální).

Pro terapii zvracení během chemoterapeutické léčby je velmi důležité, aby bylo zvracení zabráněno hned od počátku. Pozdější terapie je komplikovanější a chemoterapie jako taková je hůře snášena.

↑ KITTNAR, Otomar, et al. Lékařská fyziologie. 1. vydání. Praha : Grada, 2011. 800 s. s. 358. ISBN 978-80-247-3068-4.
↑ ^a ^b LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK, et al. Chorobné znaky a příznaky : 76 vybraných znaků, příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 62 kapitolách s prologem a epilogem. 1. vydání. Praha : Grada, 2010. 520 s. s. 219. ISBN 978-80-247-2764-6.

[1] KITTNAR, Otomar, et al. Lékařská fyziologie. 1. vydání. Praha : Grada, 2011. 800 s. s. 358. ISBN 978-80-247-3068-4.

[Lukas-2] LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK, et al. Chorobné znaky a příznaky : 76 vybraných znaků, příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 62 kapitolách s prologem a epilogem. 1. vydání. Praha : Grada, 2010. 520 s. s. 219. ISBN 978-80-247-2764-6.

[1]

[2]