Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/162. Otázka
 | 162. Otázka | |||
| Nenádorová onemocnění vulvy a vaginy | ||||
| Otázky z patologie (1. LF UK, VL) | ||||
| ⏪️ ⏩️ | ||||
Onemocnění vulvy
Vulvitis
Vulvitis, vulvitida neboli zánět zevních pohlavních orgánů se vyskytuje spíše u starších žen, v souvislosti s poškozením povrchových vrstev kůže, nebo naopak u dětí se zanedbanou hygienou. Za normálních okolností je kůže velmi odolná vůči infekci, problém nastává, když je žena příliš obézní nebo je kůže opakovaně zraňována při škrábání či macerována močí, potem… Odolnost kůže taktéž klesá při celkových poruchách metabolismu – diabetes mellitus, hepatopatie, anémie, apod.
Klinický obraz
- Svědění zevních rodidel, pálení při močení a po něm – t. j. pseudodysurie, potíže při sexuálním styku.
Bakteriální vulvitis
- Folikulitida, furunkulóza – ohraničená forma;
- flegmona – neohraničená.
- Při pohledu vidíme zarudlou kůži, která je dále citlivá na dotek, teplá, zduřelá. Při infekci vlasových váčků vulvy proniká infekce do hlubších vrstev, vznikají tzv. furunkly. Furunkly často splývají a vytvářejí vícečetná hnisavá ložiska, až flegmonu.
- Tuhý infiltrát postupně kolikvuje až vzniká absces. Tento stav dnes vidíme zřídka, ale pokud ho diagnostikujeme, musíme myslet na možné poruchy imunitního systému – AIDS a musíme vyloučit diabetes mellitus.
- Při ulceracích myslíme na syfilitický vřed (ulcus molle), tuberkulóuzní vřed (ulcus vulvae chronicum), lymphogranuloma venereum. Také můžeme někdy vidět na vulvě mokvavé pláty – condylomata lata – představující druhé stadium syfilis.
Zánět Bartholiniho žlázy (Inflammatio glandulae vestibularis majoris seu Bartholini)
- Zánět části nebo žlázy celé;
- začíná zánětem vývodu žlázy, zduřením a ucpáním vývodu, obsah stagnuje, infikuje se a vzniká empyém, při neléčení se zánět šíří i do okolí a vzniká absces;
- často vzniká retenční cysta – chronická forma, proces je vetšinou jednostranný, ztluštelý vývod žlázky je ucpán hustým hlenem.
- Původci
- E. coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, streptokoky, stafylokoky.
- Klinický obraz
- Bolest, otok oblasti, obtížná chůze, horečka, zarudlá kůže, zvýšené CRP a leukocyty.
- Diagnostika
- Nutná kultivace.
- Terapie
- Na začátku konzervativní – klid, obklady, ATB, analgetika, při rozvoji empyému a abscesu je nutný chirurgický zákrok – incize s drenáží, chemická exstirpace (incizí odsajeme obsah cysty, poté do dutiny abscesu vložíme 0,5cm tyčinky AgNO3 (lapis), incizi uzavřeme stehem a do 48 h po odstranění stehu vytáhneme svraštělé pouzdro žlázky).
Mykotická vulvitis
- Bělavé povlaky na vulvě, drobné epitelové defekty, svědění.
Virová vulvitis
Condylomata accuminata
- Bradavičnaté výrůstky způsobeny neonkogenními papillomaviry;
- virus se množí v buňkách dlaždicového epitelu, proto nacházíme výrůstky i v pochvě a na děložním hrdle.
Virus herpes simplex
- Onemocnění se projevuje po 3–6 dnech inkubace drobnými puchýřky na stydkých pyscích a v pochvě;
- možná bakteriální superinfekce;
- po prasknutí puchýřku vytéká vysoce infekční tekutina.
- Diagnostika
- bakteriologické vyšetření, parazitologické vyšetření stolice, biochemické, hematologické vyšetření.
- Terapie
- je dána výsledky vyšetření – aplikace protizánětlivých léků, antimykotika, mast s kortikoidy, u těžších forem herpetických infekcí aciklovir
(podání léku musí byt co nejdříve od výsevu). U papilomavirových infekcí se užívá 20% roztok podofylotoxinu nebo kys. trichloroctová, nově imichimod – působí lokální imunoreakci.
Lichen sclerosus
Lichen Sclerosus (také lichen sclerosus et atrophicus) je chronické onemocnění charakterizované bělavými ploškami (leukoplakie) s atrofií epitelu. Nejčastěji se vyskytuje u postmenopauzálních žen, ale může se objevit i u dětí.
Etiologie není zcela objasněna. Předpokládá se podíl genetické predispozice, autoimunitních mechanismů a také deficit estrogenů, přestože estrogeny nemají v terapii výrazný efekt.
Patologie
Mikroskopicky je patrná atrofie epitelu epidermis, degenerace bazálních buněk a hyperkeratóza. Přítomna je také sklerotizace a lymfocytární infiltrát v dermis.[1]
Lichen sclerosus není pokládán za jednoznačnou prekancerózu, ale postižená oblast je náchylnější k vzniku HPV-independentního dlaždicobuněčného karcinomu vulvy.[1][2]
Klinický obraz
Kůže zevního genitálu je ztenčená a méně cévně zásobená. Typicky se objevují bělavá, mapovitá ložiska lokalizovaná na malých i velkých stydkých pyscích a v perianální oblasti, často symetricky.
Typickými projevy jsou 
svědění, pálení a bolest v postižených oblastech a dyspareunie. Při rozsáhlejším postižení může dojít až ke srůstům labia minora.[2] V pokročilejších stadiích se mohou objevit exkoriace, ulcerace a ragády.
Diagnostika a terapie
Diagnóza lichen sclerosus se stanovuje na základě anamnézy a klinického obrazu. Potvrzuje ji histologické vyšetření vzorku získaného biopsií (excize z vulvy).
Histologii je nutné provést vždy k vyloučení karcinomu vulvy.
Základem terapie je lokální aplikace silných topických kortikoidů (např. Klobetasol), androgenů nebo progesteronu.
V rámci symptomatické léčby se uplatňují antipruriginóza ke zmírnění svědění. Další možností je laserové nebo chirurgické odstranění ložisek, což však má řadu nevýhod, jako je riziko recidivy, prodloužené hojení či deformace tkání. V indikovaných případech lze provést i chirurgickou denervaci rodidel.
Lichen simplex chronicus
_Schienbein.JPG)
Lichen simplex chronicus (prurigo nodularis) je sekundární kožní onemocnění vyvolané chronickým škrábáním. Primární změnou je jakékoliv svědění s nutkáním škrábat se. Chronická mechanická iritace kůže vede postupně ke ztluštění a k dalším změnám (lichenifikace).
Klinický obraz
Léze jsou obvykle šupinaté, ztluštělé, se středním erytémem a poměrně dobře ohraničené. Sekundární změny (lichenifikace, exkoriace a tvorba krust) jsou obvyklé. Vystupující svědící nodul se obvykle označuje jako prurigo nodularis.
Histopatologický obraz
Zásadním histopatologickým nálezem je zřetelná psoriatiformní akantóza. Běžná je hyperkeratóza, někdy masivní. Hyperkeratotické změny mohou mít charakter ortokeratózy i parakeratózy. Spongióza je obvykle jen minimální a fokální, může zcela chybět. Pod epidermis může být různě rozsáhlá fibróza.
Onemocnění vaginy
Vulvovaginitidy
Vulvovaginitidy (též vulvovaginální infekce) jsou zánětlivá postižení vulvy a vaginy. Řadí se mezi ně tyto klinické jednotky:
- Bakteriální vaginóza
- Trichomonádová vaginóza
- Aerobní vaginóza
- Vulvovaginální kandidóza
- Herpetická vulvovaginitis
- Poševní laktobacilóza
Etiologie
Rozmanitá etiologie infekčního původu zahrnuje bakterie, viry, plísně a parazity. Často vznikající vaginální fluor přestupuje na zevní genitál a sekundárně jej iritací infikuje.
Klinický obraz
Většinou jsou charakterizovány vaginálním pruritem či pálením, a/nebo výtokem různé povahy a/nebo vulvodynií, dle etiologie. Mohou být přítomny známky zánětu edém, erytém pochvy nebo vulvy, svědění, pálení, dyspareunie. Je nutné zaměřit se na možný ascendentní postup infekce, který může způsobit až zánět v pánevní oblasti (pánevní zánětlivou nemoc − PID) s možnými negativními důsledky (např. infertilitu, mimoděložní těhotenství nebo chronickou pánevní bolest).
Diferenciální diagnóza
Ke stanovení správné diagnosy je nutné zhodnotit klinický obraz obtíží (přítomnost a kvalita výtoku, svědění, známky zánětu atd) spolu se stanovením pH a mikroskopickým vyšetřením poševního prostředí. Mikroskopické vyšetření provádíme buď přímo v gynekologické ambulanci – nativní mikroskopie, nebo na mikrobiologii, kde se odečítá nejčastěji dle Grama barvený preparát (hodnoceno např. dle Nugenta). Mikroskopické nativní vyšetření doplňujeme i čichacím testem (sniff test) na prchavé aminy s jednou kapkou 10% roztoku KOH (viz bakteriální vaginosa) a mikroskopickým vyšetřením tohoto preparátu (KOH rozpustí prakticky vše kromě kvasinek).
Dříve doporučovaný mikrobiální obraz poševní (MOP) nemá dostatečnou klinickou relevanci. Např. i kvůli výrazným rozdílům poševního mikrobiomu dle etnik (MOP je standardizovaný na kavkazskou populaci). Taktéž kultivační vyšetření je jen doplňkovým vyšetřením.
U pacientek s podezřením na chlamydiovou cervicitidu (recidivující vodnaté výtoky, nepřítomnost známek vaginálního zánětu, postkoitální spotting atd.) odebíráme stěr z cervikálního kanálu na přítomnost chlamydií (PCR, imunofluorescence atd.).
Vyšetřovací algoritmus můžeme doplnit i o cytologické vyšetření děložního hrdla.
Terapie
Je vždy dána etiologií. Při těžkém průběhu lze kombinovat běžnou léčbu s kortikoidy. Naopak na izolovanou vulvodynii často stačí topické podávání kortikoidů.
Vaginální adenóza
_cervix_(20).jpg)
Vaginální adenóza je abnormální výskyt žlázového epitelu v pochvě po narození. Přítomnost adenózy je spojeno s výším rizikem rozvoje adenokarcinomu pochvy.
Během vývoje ženského pohlavního systému dochází ke spojení horní části pochvy mülleriánského původu (s přítomnými žlázkami) s dolní části původně z urogenitálního sinu. Dlaždicobuněčný epitel urogenitálního sinu reepitelizuje pochvu a žlázový epitel se již postnatálně v pochvě nevyskytuje. Abnormální epitel se vyskytuje většinou v horní třetině pochvy.
V terénu adenózy je zvýšené riziko vzniku adenokarcinomu pochvy (nejčastěji světlobuněčného karcinomu)
_cervix_(45).jpg)
Reference
- ↑ a b KUMAR, Vinay, Abul ABBAS a Jon ASTER, et al. Robbins, Cotran & Kumar Pathologic Basis of Disease. 11. vydání. Elsevier, 2025. 1280 s. s. 900. ISBN 9780443264528.
- ↑ a b ZÁMEČNÍK, Josef. Patologie. 2. vydání. Praha : LD, s.r.o - PRAGER PUBLISHING, 2024. s. 617. ISBN 978-80-11-04919-5.
