Aspergilové infekce

From WikiSkripta

Aspergilové infekce jsou způsobené zástupci z rodu Aspergillus. Aspergily jsou kosmopolitní houby patřící mezi významné původce nozokomiálních nákaz. Infekce vznikají zejména u pacientů s oslabenou imunitou a mohou mít fatální následky.

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Aspergillus.

Aspergilóza

Aspergilóza.
Histopatologický obraz aspergilózy.

Pojem aspergilóza zahrnuje skupinu onemocnění, která jsou výsledkem infekce některým ze zástupců rodu Aspergillus.

Rozlišují se čtyři základní typy aspergilóz :

  • Invazivní aspergilóza (IPA), která se vyskytuje primárně u pacientů s těžkou imunodeficiencí.
  • Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA), častá u pacientů s atopií, astmatem nebo cystickou fibrózou.
  • Chronická nekrotizující plicní aspergilóza, popisovaná u pacientů s chronickými plicními chorobami a mírnou imunodeficiencí.
  • Aspergilom, který můžeme ve větší míře nalézt u pacientů s pre-existujícími dutinami v plicích.

Invazivní aspergilóza


Je infekční onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou u imunokompromitovaných pacientů způsobené houbami rodu Aspergillus, nejčastěji A. fumigatus.

Makroskopické poškození plic aspergilózou
Mikroskopický obraz aspergilomu v mozku imunodeficientního dítěte – fatální stav

Epidemiologie

Aspergily jsou všudypřítomné, vyskytují se ve vzduchu, v půdě, prachu, stavebních materiálech, některých potravinách a ve vodě. Hlavní vstupní cestou pro aspergily je dýchací trakt. Po inhalaci konidiospóry dozrávají v plicích a mohou proniknout také do dalších tkání přes cévy pokud nejsou kontrolované obrannými mechanizmy organizmu.

Většina lidí je však proti rozvoji choroby přirozeně imunní, protože alveolární makrofágy mají schopnost konidie pohltit a zlikvidovat. U pacientů léčených kortikosteroidy a u imunodeficientních pacientů (pacientů s leukémií, AIDS, CHOPN, pacientů po chemoterapii či transplantaci, atd.) je ale tato jejich schopnost snížená.

Rizikové faktory

Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj IPA jsou neutropenie, transplantace solidních orgánů (zvlástě plic), transplantace kmenové hematopoetické buňky (HSCT), chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), systémová terapie kortikosteroidy a hematologické malignity.

Byly popsané také další rizikové faktory jako jaterní a renální selhání, HIV, diabetes mellitus, malnutrice, autoimunitní onemocnění či rozsáhlé popáleniny.

Ve většině případů jsou aspergily zanesené do dolních dýchacích cest inhalací infekčních spor. Méně často může IPA začít z jiných míst, a to paranazálních dutin, gastrointestinálního traktu a kůže. Infekce se může šířit krevní cestou do dalších orgánů jako mozek, ledviny, játra, srdce, pleura, atd.

Symptomatika

Symptomy jsou nespecifické a připomínají bronchopneumónii: horečka, kašel, tvorba sputa, dyspnoe, bolest na hrudi pleurálního původu z důvodu cévní invaze vedoucí k trombóze a malým plicním infarktem, hemoptýza.

Diagnostika

Zlatým standardem při diagnostice IPA je histopatologické vyšetření - vzorky plicní tkáně získané při thorakoskopii nebo otevřené plicní biopsii na přítomnost septovaných, větvených hyf a pozitivní kultivace. Dalšími možnostmi je vyšetření sputa, BAL tekutiny, CT vyšetření hrudníku (přítomnost uzlíků a halo sign – zóna zeslabení okolo plicních uzlíků způsobená hemoragií a typická pro neutropenické pacienty), test ELISA na detekci aspergilových antigenů v tělesných tekutinách (galactomannan – polysacharid uvolňovaný z aspergilů po dobu růstu) a PCR.

Léčba

Z důvodu možné progrese choroby se doporučuje začít s léčbou už při podezření na IPA, ještě před potvrzením diagnózy laboratorními testy. Běžně užívanými léky jsou lipozomální amfotericin B, vorikonazol a deriváty echinokandinu jako caspofungin či micafungin.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza


Je choroba, která se vyvíjí při hypersenzitivitě na aspergilové antigeny, hlavně A. fumigatus. Většina případů se vyskytuje u lidí s astmatem a cystickou fibrózou. Vyšší incidence je také u lidí s atopií.

Preparát plic s aspergilózou.

Klinický obraz

Při ABPA vykazují plíce reverzibilní obstrukční změny, které však mohou v pokročilejších stádiích přejít do změn ireverzibilních. Rozvíjí se restriktivní plicní choroba se sníženou difuzní kapacitou v důsledku utlačení dýchacích cest hlenem a hyfy a centrální bronchiektázie (CB).

ABPA se dělí do pěti stádií:

  • akutní – začáteční fáze vyznačující se astmatem, zvýšenou hladinou IgE, eozinofilií, plicními infiltráty a IgG a IgE protilátkami proti A. fumigatus,
  • fáze remise – příznaky zeslabené (redukované),
  • exacerbace – znovuobjevení prvotních příznaků, hladina IgE stoupá na dvojnásobek,
  • fáze objevující se u pacientů s astmatem závislou na pravidelném užívání kortikosteroidů – astma se zhoršuje, vzniká bronchiektázie,
  • fibrotická fáze – rozvoj fibrózy v horních lalocích plic.

Symptomatika

Pacienti se projevují epizodickým pískavým dýcháním, vykašláváním sputa s hnědými povlaky, bolestmi na hrudi pleurálního původu a horečkou.

Diagnostika

Diagnostickými kritérii pro ABPA jsou astma, okamžitá kožní reakce na Aspergillus, přítomnost IgG a IgE proti A. fumigatus v krvi, hladina IgE vyšší než 1000 IU/ml, výskyt plicních infiltrátů na CT hrudníku, eozinofilie (1000 buněk/µl).

Léčba

Většina případů vyžaduje léčbu systémovými kortikosteroidy.Kortikosteroidy (potlačení hypersenzitivity a zánětlivé odpovědi). Lékem volby je hlavně prednison. V některých případech se používá také itrakonazol.

Chronická nekrotizující plicní aspergilóza

Chronická nekrotizující aspergilóza (chronická nekrotizující plicní aspergilóza, CNPA, semi-invazivní nebo subakutní invazivní aspergilóza) je infekční proces plicního parenchymu vyvíjející se jako odpověď na lokální invazi běžně A. fumigatus.

Klinický obraz

Jedná se o vzácný syndrom a na rozdíl od IPA, CNPA se rozvíjí pomalu, několik týdnů až měsíců a k vaskulární invazi či diseminaci do jiných orgánů většinou nedochází. Může být těžko odlišitelná od aspergilomu. V případě CNPA jde však o lokální invazi do plicního parenchymu, přičemž se dutina vyplněná plísní rodu Aspergilus může vytvořit sekundárně jako následek poškození tkáně houbou. CNPA je charakterizovaná nekrózou plicní tkáně, akutním nebo chronickým zánětem stěny dutiny a přítomností hyf.

Rizikové faktory

Postihuje převážně starší část populace s chronickými plicními chorobami jako CHOPN, pulmonální TBC, pneumokonióza, cystická fibróza, sarkoidóza, plicní infarkt.

Symptomatika

Pacienti si často stěžují na horečku, malátnost, únavu, úbytek hmotnosti, chronický produktivní kašel a hemoptýzu. Průběh CNPA však může být též asymptomatický.

Diagnostika

Při určovaní diagnózy CNPA se využívá CT hrudníku, na kterém bývá viditelné ztluštění pleury, které může vést až k tvorbě broncho-pleurální fistuly a dutinové léze v horních plicních lalocích. U většiny pacientů též nacházíme sérové IgG protilátky proti A. fumigatus. Pro potvrzení diagnózy je nevyhnutelné histopatologické vyšetření a kultivace.

Léčba

Na léčbu mírných až středních forem CNPA se nejčastěji používá vorikonazolStátní úřad pro kontrolu léčiv: vorikonazol nebo itrakonazolStátní úřad pro kontrolu léčiv: itrakonazol, těžké formy bývají léčené amfotericinem BStátní úřad pro kontrolu léčiv: amfotericinem a intravenózně podávaným vorikonazolem.

Aspergilom


Aspergilomy tvořící se v kavernách jako komplikace tuberkulózy.

Je nejčastější formou aspergilózy. Je tvořen konglomerátem hyf, hlenu, fibrinu a buněk zánětu v pre-existující dutině v plicích.

Klinický obraz

Konglomerát se může v rámci dutiny pohybovat, ale obvykle neproniká do okolního parenchymu ani cév. Léze zůstávají obvykle stálé, někdy se mohou zmenšit nebo spontánně vymizet, zřídkakdy se mohou i zvětšit. V určitých případech mohou způsobit silné krvácení poškozením bronchiálních cév nebo cév obklopujících dutiny. Predisponující faktory pro vznik aspergilomu mohou být už předtím vzniklé patologické dutiny jako např. stavy po tuberkulóze, sarkoidóze, bronchiektázii, bronchiálních cystách, ankylozující spondylitidě či plicních infekcích. [1]

Symptomatika

U většiny pacientů se vyvine hemoptýza, která může být mírná, ale i život ohrožující. Dalšími příznaky jsou kašel, dyspnoe a horečka.

Diagnostika

Diagnóza je založena na RTG nebo CT hrudníku, který na plicích znázorní místo léze. Kultivace ze sputa je pozitivní pouze v 50 % případů, kdežto IgG protilátky proti A. fumigatus jsou přítomny ve většině případů.

Léčba

Léčba je zahájena, až když je pacient symptomatický, zejména po rozvoji hemoptýzy. Lékem volby je vorikonazolStátní úřad pro kontrolu léčiv: vorikonazol. Chirurgická resekce aspergilomu je běžně indikovaná při opakující se hemoptýze. Embolizace bronchiální artérie je doporučena u pacientů se život ohrožující hemoptýzou.[2]


Odkazy

Související články

Externí odkazy

Reference

  1. SOUBANI, Ayman O a Pranatharthi H CHANDRASEKAR. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest [online]. 2002, vol. 121, no. 6, s. 1988-99, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12065367>. ISSN 0012-3692. 
  2. JUDSON, M A a D A STEVENS. The treatment of pulmonary aspergilloma. Curr Opin Investig Drugs [online]. 2001, vol. 2, no. 10, s. 1375-7, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11890350>. ISSN 1472-4472. 

Použitá literatura

  • VOTAVA, Miroslav, et al. Lékařská mikrobiologie speciální. 1. vydání. Brno : Neptun, 2003. 495 s. ISBN 80-902896-6-5.
  • WILLEY, Joanne M, Linda M SHERWOOD a Christopher J WOOLVERTON, et al. Prescott,Harley, and Klein’s Microbiology. 7. vydání. New York : McGraw-Hill Hogher Education, 2008. 0 s. ISBN 978–0–07–299291–5.
  • KOUSHA, M, R TADI a A.O SOUBANI. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. European Respiratory review [online]. 2011, roč. 2011, vol. 20, no. 121, s. 156-162, dostupné také z <www.ersjournals.com>. ISSN 1600-0617. DOI: 10.1183/09059180.00001011.
  • WILLEY, Joanne M, Linda M SHERWOOD a Christopher J WOOLVERTON, et al. Prescott,Harley, and Klein’s Microbiology. 7. vydání. New York : McGraw-Hill Hogher Education, 2008. 0 s. ISBN 978–0–07–299291–5.
  • EDITOR, Moselio, Moselio Schaechter; consulting SCHAECHTER a Joshua LEDERBERG. The desk encyclopedia of microbiology. - vydání. Amsterdam : Elsevier, 2004. ISBN 0-12-621361-5.