Malárie

Plasmodium spp.
Haematozoea (krvinkovky)
Plasmodiidae
Plasmodium ovale, trofozoit
Výskyt	tropický pás
Onemocnění	malárie, různé formy
Infekční stadium a způsob nákazy	sporozoit – inokulativní (při bodnutí komárem)
Diagnostika	mikroskopie (krevní roztěr, tlustá kapka)
Terapie	antimalarika
MeSH ID	D010961

Malárie je nejzávažnější parazitární nákaza ve světě. Vyskytuje se v tropickém pásmu a patří mezi transmisivní nákazy, tedy nákazy, které jsou přenášeny pomocí vektoru – komárů.

Epidemiologie

Riziko nákazy malárie

• Jihovýchodní Afrika, Asie, Amazonie;
• nevyskytuje se v Evropě, Austrálii, Arktidě, Antarktidě a větší části Sev. Ameriky;
• nevyskytuje se nad 2000 m.n.m., výskyt 45 s.š.– 30 j.š.;
• výskyt vždy ohniskový;
• u nás endemické oblasti v letech 1920–1950, 215 případů;
• celosvětově: 1,5–3 mil úmrtí/rok, incidence: 300–500 mil/rok (500 obyvatel/10000).

Etiologie

Přenašeč

• komáři rodu Anopheles – asi 60 druhů, přenášejí jen samice;
• nejvýznamnější A. gambiae (Plasmodium falciparum), klade vajíčka do vody;
• v Asii druhy kladou vajíčka do rýžových polí;
• komáři rodu Anopheles se vyskytují i na Jižní Moravě (Anopheles hyrcanus).

Původce

• Parazit: Plasmodium spp. – je 5 druhů (P. vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi);
• prvoci, výtrusovci (apikomplexa)
• patří mezi krevní apikomplexa – má apikální komplex – invazivní aparát umožňující IC průnik;
• intracelulární vývoj v hepatocytech či erytrocytech;
• přenášeny hmyzem, netvoří žádná stádia odolná k vnějšímu prostředí.

Životní cyklus

Životní cyklus Plasmodia

Vývojové formy Plasmodia

1. sporozoit – terminální stádium vývoje v přenašeči, infekční pro člověka;
2. merozoit - patogenní stadium, množí se v erytrocytech;
3. nezralé sexuální stádium – gametocyt – terminální stádium vývoje v člověku, infekční pro komára.

Cyklus

Komár nasaje krev z člověka (erytrocyty obsahují gametocyty) → gametocyty se usídlí v trávicím traktu komára, tělní dutině a slinných žlázách, vyvinou se ve sporozoity (proběhla sexuální fáze dělení) → komár znovu saje člověka → ze slin se sporozoity dostanou do krve → do jater, v játrech se mění v merozoity (asexuální fáze dělení) → krev → napadají erytrocyty → pomnožují se v nich, až dochází k erytrolýze → některé merozoity se mění v gametocyty → komár znovu saje → cyklus se opakuje.

Fáze vývinu v člověku

1. Jaterní fáze – EE (extraerytrocytární), 10–14 dní, sporozoity – 15–60 minut v krevním oběhu, invaze do hepatocytů (u P. falciparum a vivax je infekční dávka již jen 10 sporozoitů), pronikají fenestracemi či Kupfferovými buňkami;
   • v Disseho prostoru se přichytávají na hepatocyty a pronikají;
   • bezpříznaková fáze, nevyvine se žádná imunitní odpověď;
   • v krvi chráněni proti komplementu cirkumsporozoitovým proteinem, po průniku do hepatocytu jej ztrácí;
   • uvnitř hepatocytu – sporozoit se zakulacuje, roste, jádro se opakovaně dělí (›1000), cytoplasma se segmentuje mezi jádra – schizogonie;
   • tzv. hypnozoiti – sporozoiti, kteří zůstali v játrech a nedělí se, klinické příznaky jsou jen při snížení imunity;
   • návrat do krve, vnikají do erytrocytů;
2. krevní fáze – erytrocytární fáze;
   • merozoit se do 30 sekund po vstupu do krve musí dostat do erytrocytů, jinak hyne;
   • v erytrocytu se zvětšuje, zakulacuje (stádium prstýnek), dělí se, mezi jádra se segmentuje cytoplasma, jeden erytrocyt – až 20 merozoitů, uvolní se prasknutím erytrocytu;
   • merozoity vnikají do dalších erytrocytů;
   • délka vývoje v erytrocytu se liší podle druhu;
     • Plasmodium malariae – jeden cyklus – 72 hodin;
     • Plasmodium falciparum, vivax, ovale – 48 hodin;
     • Plasmodium knowlesi - 24 hodin;
   • gametocytogeneze – tvorba gametocytů, některé merozoity se nedělí, ale transformují v gametocyty;
     • v krvi vydrží 2–3 dny, přechodně vychytávány v kapilárách.

Plasmodium falciparum

• Původce tropické malárie, tropy a subtropy, kde teplota neklesá pod 20 °C;
• Zdrojem nákazy je člověk;
• nejtěžší – u neimunních osob: je-li neléčena, je letální;
• jaterní fáze – nevytváří hypnozoity, v jednom hepatocytu až 30 tisíc merozoitů, po ukončení v játrech nezůstávají plasmodia → infekce není rekurentní;
• erytrocytární fáze – schopné infikovat všechna stadia erytrocytů, procento nakažených krvinek může být vysoké, erytrocyty se nezvětšují, na jejich povrchu lepivé výrůstky;
  • až 30 % erytrocytů, v periferní krvi „prstýnky“, gametocyty;
  • erytrocyty se přichycují k endotelu, placentě, tvorba roste (ucpávání kapilár ve vyšších vývojových stádiích);
  • ochrana erytrocytů před destrukcí ve slezině;
  • přichytávání k CD36, ICAM-1, chondroitinsulfátu placenty → mozkové malárie, v grav.

Plasmodium vivax

• Původce malária terciana (třídenní) (dle délky fáze pomnožení v erytrocytech);
  • maligní terciána
• tropy, většinou oblasti s vyšší teplotou, není v Západní Africe;
• zdrojem nákazy je člověk;
• jaterní fáze – vytváří hypnozoity – začnou se vyvíjet po týdnu ale i po letech, příčina relapsů (2x–4x);
• erytrocytární fáze – infikuje pouze retikulocyty (Duffy+), erytrocyty zvětšené, ale ne lepivé, v periferní krvi parazitémie – odpovídá parazitémii v celém oběhu;
  • Schiffnerovo tečkování;
  • v periferní krvi všechna vývojová stádia.

Plasmodium ovale

• Infikuje erytrocyty bez Duffy antigenu (Duffy-), třídenní malárie (Západní Afrika);
  • benigní terciána;
• zdrojem nákazy je člověk.

Plasmodium malariae

• Původce čtyřdenní malárie (kvartána) – pomalejší vývoj v komárovi i v člověku;
• zdrojem nákazy je člověk;
• jaterní fáze – nevytváří hypnozoity;
• erytroidní fáze – infikuje pouze staré erytrocyty, v krvi přetrvává až několik desítek let,
  • v jednom erytrocytu – 6–12 merozoitů;
• nízká parazitémie, náhlá aktivace.

Plasmodium knowlesi

• Původce dvoudenní malárie (quotidiána);
• infikuje všechna stádia erytrocytů, procento nakažených krvinek může přesáhnout 2%;
• zdrojem nákazy jsou primáti.

Klinika

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Malarický záchvat

• Vyvolán v okamžiku rozpadu erytrocytu a uvolnění merozoitů;
• záchvat se opakuje po jednom cyklu (teplotní paroxysmus) – přímo úměrné délce cyklu (u P. falciparum není populace tolik synchronizována jako u P. ovale a P. vivax);
  • 72 hodin vývoje v erytrocytu → čtvrtý den rozpad erytrocytů – horečka čtvrtý den = kvartána;
  • 48 hodin →  horečka třetí den = terciána;
• po prasknutí erytrocytu – uvolní se merozoity, ale i odpadní látky plasmodií:
  • malarický pigment (hemozoin) – degradační produkt Hb, fagocytován monocyty, inhibuje jejich funkci toxickým železem → imunosuprese;
  • malarický toxin (GPI) – uvolněn z membrány merozoitů, aktivuje makrofágy a T-lymfocyty → produkce TNF-α (pyrogen, produkce NO – inhibiční neurotransmiter CNS → hluboké kóma).

Klinický obraz malárie

• Horečky nejprve nepravidelné, poté v cyklech – terciána a kvartána;
• před nástupem horečky zimnice, třesavka, poté až delirantní stavy;
• hepatosplenomegalie, hemolytická anémie;
• tropicana – ohrožení života!
• příznaky importované tropicany – nepravidelná horečka, úporná  bolest hlavy, artralgie, bolest v bedrech, řidší stolice;
• musí se na ní myslet u všech s horečkou, kteří pobývali v malarické oblasti.

Nekomplikovaná malárie (terciána)

• původci – Plasmodium vivax, Plasmodium ovale;
• benigní malárie;
• inkubace 2–3 týdny, po 2–3 dnech nespecifických příznaků – febrilní paroxysmy;
• záchvat po 48 hodinách;
• chladné stádium: 15–60 minut, chladná suchá kůže, chladné končetiny, rychlý puls, třesavka, bolest hlavy, bledost
• horké stádium: 2–6 hodin, horečka 40–41 °C, intenzivní bolest hlavy, zrudnutí, pokles teploty, velmi intenzivní pocení → hypovolémie;
• relaps.

Plasmodium malariae (kvartána)

• prognóza dobrá.

Tropická malárie – tropicana

• několik dní nespecifické příznaky podobné chřipce;
• kontinuální horečka, nepravidelná;
• poruchy mikrocirkulace – DIC, multiorgánové selhání;
• těžká anémie, metabolická acidóza, renální selhání, plicní edém, hypoglykémie, šok, spontánní krvácení, hyperpyrexie;
• mozková malárie – komatózní stav, porucha vědomí, křeče;
• cestovní anamnéza! Rychlá diagnóza – velmi rychle se může změnit ve velmi těžké onemocnění!

Diagnóza

Plasmodium v krevním nátěru

• Cestovní anamnéza – ptát se na profylaxi, na způsob dopravy (je možné se nakazit i při přestupování na letišti);
• přímý průkaz plazmodií v periferní krvi na barvených preparátech, odběr kdykoli během nákazy, imunochromatografické metody, PCR;
• mikroskopie – zjistí druhové určení, určí vývojová stádia, stanovení parazitémie, přítomnost hemozoinu, je rychlá, levná, můžeme sledovat účinnost léků;
  • průkaz druhu barvením Giemsa-Romanovski.

Léčba

• Chinin – těžká tropická malárie, účinný proti všem druhům, nepůsobí na hypnozoity;
  • chlorochin – účinný proti P. vivax, P. ovale, P. malariae, v celé Africe je rezistence;
  • primachin – protirelapsová terapie (proti hypnozoitům);
  • meflochin – proti tropice;
• očkování – nedostatečná účinnost;
• přirozená odolnost – srpkovitá anémie, ovalocytóza.

Profylaxe a prevence

Fumigace

Prevence malárie je nedílnou součásti boje proti stoupajícímu importu malárie do České republiky. Očkovací látka proti malárii zatím neexistuje. Prevenci malárie lze rozdělit do 3 skupin:

1. Expoziční profylaxe: používání repelentů a insekticidů, fumigace, používání moskytiér, používání sítí v oknech a dveřích, nošení bílého volného oděvu s dlouhými rukávy a nohavicemi.
2. Chemická profylace: zahrnuje užívání antimalarik před, během i po pobytu v endemické oblasti. V profylaxi se z antimalarik využívá meflochin, chlorochin, proguanil, atovaquon, doxycyklin.
3. „Stand-by terapie:“ v případě, že člověk cestuje do oblasti s nízkým rizikem malárie nebo plánuje-li v endemické oblasti setrvat velmi dlouho dobu, je možné si s sebou místo (dlouhodobého) profylaktického užívání antimalarik vzít antimalarikum pro „pohotovostní léčbu“, tzn. mít u sebe antimalarikum a v případě příznaků či podezření na malárii ho začít neprodleně užívat.

Poznámky:

• Plasmodium vivax a Plasmodium ovale – původci terciány.
• Plasmodium malariae – původce kvartány.
• Plasmodium falciparum – původce tropické malárie (tropiky).
• Plasmodium knowlesi – původce malárie u makaků v JV Asii; onemocnění však již zaznamenáno i u člověka.
• špatný vzduch italsky: „mal aria“

Odkazy

Související články

• Nákazy přenášené krví
• Trypanosoma cruzi
• Očkování

Externí odkazy

• Malaria by Osmosis – video s anglickými titulky na youtube.com

Použitá literatura

• DOSTÁL, Václav. Infektologie. 1. vydání. Praha. 2003. 

• BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. ISBN 978-80-7262-644-1.

• STEJSKAL, František. Přednáška na téma „Tropická a cestovní medicína“. Infekční klinika 1. LF UK a FNB, 2011.
• CHALUPA, Pavel. Stáž z infekčního lékařství. Infekční klinika 1. LF UK a FNB, 2011.