Akutní osteomyelitida

Akutní osteomyelitida je hnisavý zánět kosti způsobený pyogenními mikroorganismy. Tento proces probíhá v omezeném prostoru, který vymezuje minerální kostní matrix, a zabraňuje tak typickému šíření zánětu do okolních tkání. Osteomyelitida se klasicky dělí na akutní, subakutní a chronickou formu.

Podle způsobu vzniku ji rozlišujeme na:

• hematogenní osteomyelitidu,
• osteomyelitidu vzniklou přestupem infekce z jiného ložiska,
• osteomyelitidu způsobenou přímým zavlečením mikroorganismu při traumatu nebo operaci.

Zatímco hematogenní osteomyelitida je častější u malých dětí, ostatní typy se obvykle vyskytují u starších pacientů. Až 50 % případů osteomyelitidy se vyskytuje u dětí v předškolním věku.

Patogeneze

Intraoseální (Brodiho) absces distální tibie, MR

Hematogenní osteomyelitida je způsobena přítomností dočasné bakteriémie, která se obvykle objevuje při primárním infekčním ložisku, jako je oblast úst, pupečník nebo kanylované cévy. U malých dětí je hematogenní šíření infekce podporováno bohatým krevním řečištěm v rostoucích kostech.

Proces šiření infekce:

1. Usazení bakterií v kosti: predilekční oblastí pro usazení bakterií je metafýza dlouhých kostí, kde je obleněný krevní průtok, což podporuje zánětlivý proces.
2. Zánětlivá exsudace a zvýšený tlak: zánětlivý proces vede k exsudaci a zvýšenému tlaku v kosti, což podporuje rozšiřování infekce do okolní kostní tkáně.
3. Šiření pod periost: infekce proniká pod periost a vytváří subperiostální absces.
4. Šiření do kloubu: pokud je metafýza uložena intraartikulárně (např. kyčelní kloub), může infekce postihnout kloub a vést k vzniku purulentní artritidy.

Fýza (růstová chrupavka) je relativně dobrá bariéra proti šíření infekce. Hnisavé hmoty z metafýzy tedy mají tendenci expandovat buď do dřeňové dutiny, nebo nahoru pod periost. V novorozeneckém a kojeneckém věku však kapiláry pronikají růstovou chrupavkou, což usnadňuje šíření infekce a často vede k purulentní osteomyelitidě, která se komplikuje purulentní artritidou.

Pokud není osteomyelitida léčena, dochází k nekróze částí metafýzy a diafýzy, které jsou oddělené od živé kosti granulační tkání – vznikají tzv. sekvestry. Novotvořená živá kost z periostu obaluje tyto mrtvé oblasti, což se nazývá zarakvení sekvestru. Tyto vrstvy kostní tkáně jsou periodicky perforovány nahromaděným hnisem, který se následně uvolňuje píštělemi na povrch.

Opakující se proces sekvestrace a zarakvení vytváří v kosti prostory, které obsahují bakterie, granulační tkáň a mrtvou kost. Protože jsou tyto oblasti odděleny od krevního zásobení, jsou mimo dosah jak imunitního systému, tak i celkově podávaných antibiotik. Tento proces vede k rozvoji chronické osteomyelitidy, která je charakterizována sekvestry (mrtvé kostní tkáně) a intermitentní nebo stálou drenáží hnisu z píštělí.

Brodiho absces je subakutní intraoseální absces, který se nešíří pod periost, a obvykle je lokalizován v distální části tibie.

Osteomyelitida nejčastěji postihuje distální femur a proximální tibii. Další časté lokalizace jsou proximální femur a distální metafýzy radia a humeru.

Etiologie

U novorozenců jsou nejčastějšími původci Staphylococcus aureus, streptokoky skupiny B a gramnegativní bakterie. Kingella kingae může vyvolat osteoartikulární postižení, zejména u dětí mladších 2 let, obvykle po respiračním infektu. U dětí do 3 let se infekce často způsobují Staphylococcus aureus, dále Streptococcus pneumoniae a Streptococcus pyogenes.

Infekce rezistentními kmeny MRSA se stávají vzrůstajícím problémem, přičemž v některých regionech se vyskytují komunitně asociované MRSA (CA-MRSA).

U imunokompromitovaných pacientů mohou způsobovat infekce různé bakterie a mykotická agens, přičemž Salmonella enteritidis se vyskytuje specificky u pacientů se srpkovitou anémií a jinými hemoglobinopatiemi.

Vzácnými patogeny jsou anaerobní bakterie, jako Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium a Peptostreptococcus.

Klinické příznaky

Příznaky akutní osteomyelitidy se mohou lišit v závislosti na rozsahu a lokalizaci infekce, její délce trvání, věku pacienta a rezistenci patogenu. Obecně bývají poměrně urgentní, ale antibiotická terapie nasazená při nejasném febrilním stavu může tyto příznaky zakrýt a ztížit diagnostiku (tzv. mitigovaná infekce).

Celkové příznaky jsou typické pro septický stav a zahrnují vysoké  horečky,  třesavku,  zvracení a dehydrataci. U novorozenců a malých kojenců však mohou být tyto projevy méně výrazné.

Lokální příznaky zahrnují  bolest v oblasti kosti, která je často zhoršena i minimálním pohybem. Typickým znakem je absence aktivního pohybu končetiny, což se označuje jako pseudoparalýza. Pokud je postižena dolní končetina, dítě může odmítat chůzi nebo bude napadat na nemocnou stranu (tzv. antalgická chůze). U malých dětí je důležité sledovat asymetrické pohyby končetin.

Palpačně je oblast teplejší, oteklá a citlivá, ale zarudnutí není běžné. Může se objevit v oblastech, kde jsou kosti uložené těsně pod kůží (např. klíční kost, tibie). Končetiny bývají většinou drženy v antalgické poloze, ale na rozdíl od septické artritidy je tento stav obvykle méně rigidní. Po několika dnech se však mohou přilehlé klouby naplnit  reaktivním sterilním výpotkem, což může komplikovat diferenciální diagnostiku.

Diagnostika

Osteomyelitida tibie na RTG (abscesy)

Mezi prvními známkami bývá elevace zánětlivých parametrů, jako jsou FW, CRP, a prokalcitonin, doprovázené leukocytózou s posunem doleva. V diagnostickém procesu se také provádí opakované vyšetření hemokultur, kde často lze identifikovat etiologické agens zánětu.

Punkce je nezbytná pro stanovení definitivní diagnózy. Hnis se aspiruje ze subperiostálního abscesu, z kosti nebo z postiženého kloubu. Je třeba použít jinou jehlu, aby se zabránilo zavlečení infekce do dosud sterilního kloubu. Vzorky z punkce posíláme na kultivaci, která pomáhá určit specifické infekční agens.

RTG snímek se používá k vizualizaci změn v kosti, přičemž v prvních dnech lze obvykle vidět pouze otok okolních měkkých tkání. Po zpoždění 7–12 dnů začínají být patrné kostní změny, jako nepravidelnosti v RTG struktuře metafýzy, a později i v diafýze, kde se mohou objevit osteopenie, osteolýza a periostální změny. Subperiostální formace nové kosti ukazuje, že infekce pronikla přes kortex, což naznačuje závažnost procesu. I když RTG je užitečný pro diferenciální diagnostiku, například při vylučování fraktur nebo tumorů, negativní nález na RTG nemusí nutně vyloučit diagnózu akutní osteomyelitidy.

Další vyšetření zahrnují radioizotopové vyšetření, konkrétně třífázovou scintigrafii skeletu s využitím Technecia 99m značených difosfonátů. V typických případech vykazuje postižená oblast zvýšené vychytávání radionuklidu, což signalizuje zvýšenou osteoblastickou aktivitu. Tento test je užitečný nejen pro rozlišení osteomyelitidy od hluboké cellulitidy, ale i pro detekci zlomenin, tumorů nebo změn po ortopedických zákrocích. V prvních několika dnech může být scintigrafie však falešně negativní.

Ultrazvukové vyšetření může ukázat nespecifické prosáknutí měkkých tkání v počáteční fázi infekce, později může detekovat subperiostální absces. UZ je také cenné pro vyloučení hluboké žilní trombózy, kterou můžeme zaznamenat u pacientů s osteomyelitidou vyvolanou CA-MRSA. Dopplerovské zobrazení je v tomto případě metodou volby, ale rutinní screening na hlubokou žilní trombózu v souvislosti s osteomyelitidou není doporučován.

MR časně prokazuje změny na kosti, otoky dřeně a přítomnost subperiostálních abscesů. Vyšetření je však často obtížně dostupné, navíc u dětí může vyžadovat celkovou anestezii.

Další diagnostickou metodou je scintigrafie s indiem značenými leukocyty. Její průkaznost je však nízká u novorozenců, kojenců nebo pacientů s neutropenií.

Do diferenciální diagnostiky akutní osteomyelitidy patří následující stavy:

• purulentní arthtritida (v dalších fázích může být tato přítomna jako komplikace osteomyelitidy),
• febris rheumatica (u starších dětí, velmi vzácná),
• juvenilní idiopatická artritida,
• akutní leukemie,
• maligní nádory,
• discitida,
• porodní poranění, zejm. zlomeniny nebo porodní obrna brachiálního plexu.

Terapie

Léčba osteomyelitidy spočívá především v časném nasazení antibiotik, která musí být podávána v dostatečné dávce a po dostatečně dlouhou dobu. Před zahájením antibiotické terapie je zásadní odebrat hemokultury a ideálně také aspirát z kosti pro mikrobiologické vyšetření.

Nejčastějším původcem bývá Staphylococcus aureus, na který se používá oxacilin nebo klindamycin. U infekcí způsobených methicilin-rezistentním kmenem (MRSA) nebo penicilin-rezistentním pneumokokem se podává vankomycin. Významnou komplikací infekcí způsobených S. aureus je produkce Panton–Valentine leukocidinu, který zvyšuje agresivitu infekce.

Infekce způsobené Haemophilus influenzae jsou dnes díky očkování proti Hib velmi vzácné. U dětí do tří let se v empirické léčbě doporučuje kombinace cefalosporinů 3. generace (např. cefotaxim nebo ceftriaxon) s oxacilinem či klindamycinem, protože samotné cefalosporiny této generace nemají dostatečnou účinnost vůči S. aureus. Alternativou může být cefuroxim (cefalosporin 2. generace), který pokrývá jak methicilin-senzitivního stafylokoka, tak i Hib. U novorozenců se používá kombinace oxacilinu a cefalosporinu 3. generace, která pokrývá Enterobacteriaceae a Streptococcus agalactiae (GBS).

Délka antibiotické terapie je individuální, ale minimální trvání je 4 týdny. Ve většině případů je nutné léčbu prodloužit na 4–8 týdnů, v závislosti na závažnosti infekce, klinickém průběhu, citlivosti patogenu a vývoji zánětlivých parametrů.

Přechod z intravenózní na perorální formu antibiotik se provádí při klinickém zlepšení a poklesu zánětlivých markerů, přičemž musí být známa citlivost patogenu na zvolený perorální preparát. Užitečným pomocníkem při rozhodování může být sérumcidní test (Schlichter test). Orální antibiotikum musí zajistit dostatečnou sérovou hladinu účinné látky (ideálně 2–3násobek běžné dávky) a dosahovat cílové sérumcidní koncentrace (např. 1:8 nebo vyšší). Pacient zároveň nesmí trpět GIT intolerancí (zvracení, průjem) a musí být zajištěna spolupráce a compliance s rodinou. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, je nutné pokračovat v intravenózní léčbě, která je možná i ambulantně.

Pokud je příčinou osteomyelitidy penetrující trauma, je nezbytné provést chirurgický debridement s odstraněním nekrotické tkáně a případně cizího materiálu. V těchto případech je vhodné také zvážit pokrytí proti pseudomonádám.

Pokud nedojde ke klinickému zlepšení během 48–72 hodin od zahájení antibiotické léčby (pokračující horečka, bolest, otok), je indikována opakovaná aspirace kostní tkáně ke kultivaci a zvážena chirurgická drenáž ložiska. Další indikací k chirurgické intervenci je opožděná diagnóza nebo přítomnost subperiostálního abscesu.

Součástí terapie je i imobilizace postižené končetiny pomocí dlah nebo trakce a podávání adekvátní analgezie. Jakmile je pacient klinicky stabilní, je důležité zahájit rehabilitační léčbu.

Při nekomplikovaném průběhu se doporučuje pravidelně monitorovat zánětlivé parametry (CRP, FW), krevní obraz a jaterní testy pro sledování léčebné odpovědi a případný zachyt nežádoucích účinků léčby (hepatopatie, neutropenie).

Komplikace

Mezi hlavní komplikace osteomyelitidy patří artritida, patologické fraktury a deformity končetin spolu se zkrácením, které vznikají v důsledku destrukce růstové chrupavky (fýzy). V některých případech může infekce přecházet do chronické osteomyelitidy, což vede k tvorbě sekvestrů a následné nutnosti chirurgického řešení.

Méně časté formy

Neonatální osteomyelitida je závažná forma, způsobená gramnegativními enterobakteriemi, Staphylococcus aureus a streptokoky skupiny B (Streptococcus agalactiae, Streptococcus agalactiae). K rizikovým faktorům patří intravenózní vstupy, punkce a další invazivní zákroky. Diagnóza bývá často opožděná, protože typické známky zánětu jako erytém a otok mohou chybět. Někdy je jediným klinickým projevem pouze pseudoparalýza končetiny. Až 50 % novorozenců má mnohočetné postižení kostí, přičemž infekce často postihuje i sousední klouby. Na rozdíl od starších dětí bývá u novorozenců prostý RTG snímek senzitivní již v raném stádiu, často odhalující lytickou oblast již při stanovení diagnózy. Kvůli postižení růstové chrupavky je vyšší riziko poruch růstu končetiny.

Osteomyelitida obratlů a pánve je v dětském věku vzácná. Symptomy jsou často nespecifické, což může oddálit včasnou diagnózu. Nejčastějšími vyvolavateli jsou Staphylococcus aureus a gramnegativní enterobakterie.

TBC osteomyelitida se v dětském věku vyskytuje také vzácně. Diagnóza je založena na epidemiologických souvislostech, histopatologickém nálezu a Mantoux testu. Léčba je specifická a dlouhodobá, zahrnující antituberkulotika.

Různé kmeny Salmonella mohou být příčinou akutní osteomyelitidy, včetně lokalizace v obratlích. Kloubní a kostní infekce Salmonelou vždy vzbuzují podezření na přítomnost imunodeficience nebo hemoglobinopatií, zejména srpkovité anémie (sickle cell disease). U těchto pacientů je vhodné zvážit provedení kostní biopsie k vyloučení kostního infarktu.

Chronická rekurentní multifokální osteomyelitida má nejasnou etiologii. Klinické příznaky zahrnují subfebrilie a otok nad postiženými kostmi. Nejčastěji jsou postiženy ploché kosti. Kostní scintigrafie prokazuje zvýšené vychytávání v několika kostech, ale hemokultury a kostní aspiráty bývají negativní. Je důležité odlišit tuto formu od histiocytózy z Langerhansových buněk, leukemie nebo neuroblastomu.

Subakutní osteomyelitida se může projevovat horečkou neznámého původu, přičemž lokální nálezy mohou být nepatrné nebo zcela chybí. Občas bývá přítomno erythema nodosum, což může být vodítkem pro diagnostiku subakutní osteomyelitidy. Leukocytóza a jiné zánětlivé markery mohou být v normě. RTG a scintigrafie jsou nápomocné při diagnostice. Nezbytná je aspirace kostní tkáně k identifikaci původce infekce, přičemž mohou figurovat patogeny jako Mycobacterium tuberculosis, mykózy nebo jiné neobvyklé mikroorganismy. Léčba antibiotiky obvykle trvá 2–3 měsíce a závisí na klinickém průběhu a známkách hojení na RTG nálezech.

Odkazy

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Osteomyelitis acuta