Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/160. Otázka

			160. Otázka
			N. medianus a n. ulnaris (klinický obraz obrn)
			Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)
			Předchozí • Další

Nervus medianus

Průchod nervů karpálním tunelem

Větvení plexus brachialis

N. medianus při operaci lipomu

• Vzniká spojením radix medialis nervi mediani (z fasciculus medialis plexus brachialis) a radix lateralis nervi mediani (z fasciculus lateralis pl. brachialis). Kořenová inervace je C5–Th1.
• Sestupuje podél arteria brachialis před septum intermusculare brachii mediale.
• Na paži nevydává žádné větve
• V regio cubiti prochází mezi caput humerale a ulnare musculi pronatoris teretis (canalis pronatorius do hloubky a pokračuje na předloktí mezi m. flexor digitorum superficialis a profundus).
• V distální třetině předloktí je uložen povrchně pod fascia antebrachii mezi šlachami m. palmaris longus a m. flexor carpi radialis, pokračuje pod retinaculum musculorum flexorum do canalis carpi.
• V canalis carpi je uložen těsně pod retinakulem, laterálně od šlach m. flexor digitorum superficialis.
• Po výstupu z canalis carpi vstupuje do dlaně (spatium palmare medium).

Větve na předloktí a ruce

• Rami musculares – pro m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor digitorum superficialis.
• Nervus interosseus antebrachii anterior – sestupuje po přední ploše membrana interossea, inervuje m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus (pro část svalu určenou pro 2. a 3. prst) a pro m. pronator quadratus.
• Ramus palmaris n. mediani – slabá větvička pro kůži radiální poloviny karpální krajiny a zasahuje až do dlaně.
• Nervi digitales palmares (volares) communes I., II., III., – konečné větve n. medianus ve dlani, uloženy nad šlachami flexorů a pod arteriálním arcus palmaris superficialis, promítají se nad první až třetí intermetakarpální prostor, inervují většinu svalů thenaru (+ první 2 mm. lumbricales) a větší část kůže dlaně z palcové strany, při bazích prstů se vidličkovitě rozdělí na nervi digitales palmares proprii – sensitivní kožní větve lemující přilehlé strany palce, ukazováku, prostředníku a radiální stranu prsteníku, inervační oblast sahá na dorsální stranu nehtových článků prstů.

• N. digitalis palmaris communis I. – vydává větvičky pro svaly thenaru (m. abductor pollicis brevis, caput superficiale m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis), 3 kožní větve – nn. digitales palmares proprii pro oba okraje palce a pro radiální okraj ukazováku.

• N. digitalis palmaris communis II. – vydává svalovou větvičku pro m. lumbricalis I. a kožní nn. digitales palmares proprii pro ulnární okraj ukazováku a radiální okraj 3. prstu.

• N. digitalis palmaris communis III. – inervuje m. lumbricalis II. a vydává kožní nn. digitales palmares proprii pro ulnární okraj 3. prstu a radiální okraj 4. prstu, kůži na dorsální straně nehtových článků 1.–3. prstu a zčásti i 4. prstu.

Obrna nervus medianus

K obrnám n. medianus nejčastěji dochází poraněním v anatomických úžinách, kterými prochází.

Nejčastější poranění n. medianus

Poranění n. medianus v axille

N. medianus vzniká spojením radix medialis a lateralis z laterálního a mediálního fascikulu. Toto spojení vzniká v axille, kde může být poraněn například při dislokaci articulatio humeri. Obrna tohoto nervu může vzniknout také při bodných a střelných zraněních.

Poranění n. medianus na předloktí

N. medianus se na předloktí dostává skrz hlavy m. pronator teres (canalis pronatorius). Zde může dojít k utlačení tohoto nervu a následnému brnění prvních třech prstů (dámy s těžkými kabelkami). Také zde může dojít k jeho zranění a následné obrně.

V dalším průběhu se zanořuje mezi druhou a třetí svalovou vrstvu flexorů. V distální části předloktí se n. medianus dostává povrchově a leží těsně pod povrchovou fascií mezi šlachami m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. V tomto místě je snadno a také nejčastěji zranitelný i málo hlubokou řeznou ranou (např. při práci s cirkulárkou, srážka s okenní tabulí, pokus o sebevraždu apod.).

Přísahající / žehnající ruka (flexe prstů)

Poranění n. medianus v canalis carpi

Z distální části předloktí pak n. medianus vstupuje do canalis carpi, kde běží pod lig. carpi transversum. V tomto místě dochází k utlačení tohoto nervu při syndromu karpálního tunelu. K jeho poranění může dojít zlomeninami zápěstí např. Collesova zlomenina.

Obraz obrny

Dochází k vyřazení funkce svalů, které n. medianus inervuje.

Projevy na předloktí

Vyřazením m. pronator teres dochází k nemožnosti pronace předloktí. Další obtíž je při flexi 2. a 3. prstu (vyřazení flexorů prstů). Flexe 4. a 5. prstu bude zachována díky inervační výjimce m. flexor digitorum profundus. Takový obraz obrny se nazývá přísahající ruka (preacher´s hand).

Projevy na ruce

Senzitivní inervace n. medianus (žlutá)

Postižení svalů palce (m. opponens pollicis), která se projeví nemožností dát palec do opozice tzn. opičí ruka. Dále se projevuje nemožností flexe palce (flexory palce kromě caput profundum m. flexoris pollicis brevis). Dochází k nemožnosti flexe distálního interfalangeálního kloubu ukazováku (nelze škrábat ukazovákem). Na ruce se projeví i poruchy citlivosti v senzitivní inervační oblasti n. medianus (1.–3. prst a polovina 4. na volární straně, konečky těchto prstů na straně dorzální).

Nervus ulnaris

Nervus ulnaris vzniká z fasciculus medialis plexus brachialis (C8–Th1). Z prvu probíhá spolu s n. medianus a a. brachialis podél vnitřního okraje paže, kdy je uložen medálně od arterie. V polovině paže prostupuje skrze septum intermusculare brachii mediale a běží k zadní straně mediálního epikondylu humeru do sulcus n. ulnaris. V sulcus n. ulnaris je uložen povrchově. Kryje ho kůže a raménko lig. collaterale mediale, které ho fixuje v kostěném žlábku. Vzhledem jeho povrchové poloze je snadno zranitelný – brňavka). Distálněji vstupuje spolu s a. ulnaris mezi obě hlavy m. flexor carpi ulnaris a sestupuje ventrální stranou předloktí, mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus směrem do dlaně. Tam vstupuje nad retinaculum musculorum flexorum, radiálně od os pisiforme

Jeho konečné větve jsou ramus superficialis a ramus profundus.

Větve na předloktí

• Rami musculares – pro m. flexor carpi ulnaris a pro ulnární polovinu m. flexor digitorum profundus (část svalu pro 4. a 5. prst).
• Ramus cutaneus palmaris
• Ramus dorsalis n. ulnaris – odstupuje v distální třetině předloktí, otáčí se okolo ulny na dorsální stranu předloktí, proráží fascii, inervuje: kůži ulnární poloviny hřbetu ruky a kůži 5., 4. a ulnární poloviny 3. prstu (s výjimkou nehtového článku – inervován z n. medianus)
• Ramus palmaris n. ulnaris – inervuje kůži ulnární poloviny karpální krajiny a zasahuje až do hypothenaru a dlaně

• Ramus superficialis – běží po svalech hypothenaru, podbíhá a inervuje m. palmaris brevis, konečné větve inervují kůži ulnární části dlaně, 5. prst a ulnární polovinu 4. prstu – n. digitalis palmaris communis IV a 3. prst nn. digitales palmares proprii
• Ramus profundus – proráží začátky svalů hypothenaru do středního palmárního prostoru, obloučkovitě probíhá spolu s arteriálním arcus palmaris profundus zavzat do fascia interossea palmaris, větvičky pro svaly hypothenaru, pro mm. lumbricales (III., IV.), pro všechny mm. interossei, pro m. adductor pollicis a pro caput profundum m. flexoris pollicis brevis

Obrna nervus ulnaris

Příčinou obrny nervus ulnaris je nejčastěji jeho poškození. Dochází k němu v několika typických místech.

Místa poškození

Průběh nervu

Nervus ulnaris prochází několika úžinami.

1. V místě septum intermusculare brachii mediale, kam vstupuje ze sulcus bicipitalis medialis.
2. Za mediálním epikondylem humeru prochází v sulcus nervi ulnaris.
3. V canalis cubitalis – kanálek mezi olekranem a začátkem m. flexor carpi ulnaris.
4. V ulnárním tunelu (Guyonův kanál na ruce).

Ke zranění nervus ulnaris dochází nejčastěji při řezném poranění na volární straně zápěstí, kde je nerv uložen povrchově.

Typické postavení ruky při obrně n. ulnaris, (extenze), tzv. drápovitá ruka

Senzitivní inervace n. ulnaris

Obraz obrny

• Neschopnost flexe IV.–V. prstu v metakarpofalangeálních kloubech (mm. interossei).
• Neschopnost addukce a abdukce IV.–V. prstu (mm. interossei).
• Neschopnost flexe v distálním interfalangeálním kloubu IV. a V. prstu (m. flexor digitorum profundus).
• Vázne addukce palce – novinový příznak.
• Drápovitá ruka – metakarpofalangeální klouby extendovány (převaha extensorů), interfalangeání klouby ve flexi (převaha flexorů), palec abdukován.
• Poruchy sensitivity v inervační oblasti.

Příčiny obrny

1. Syndrom kubitálního tunelu – chronické mikrotraumatizace při námaze v lokti.
2. Komprese v Guyonově kanálu – hlavně motorické postižení, hypothenar bývá ušetřen; dominuje atrofie I. interosseu.
3. Chronické kompresivní syndromy – revmatologická onemocnění, artrotické defigurace, zevní komprese při opírání o podložku (např.: brusiči skla).
4. Léze v oblasti axily – velice vzácná (např.: komprese vysokými berlemi).
5. Trauma – zlomeniny v oblasti lokte (např.: luxace a dislokované fraktury), řezná poranění v oblasti zápěstí.
6. Tumory měkkých tkání – lipom, fibrom.