Vrozené vady metabolismu s akutní symptomatologií

Vrozené vady metabolismu jsou velmi rozsáhlou a heterogenní skupinou onemocnění. Jsou způsobené chybnou funkcí jednoho či více enzymů nebo změnami ve složení či množství strukturálních nebo transportních proteinů. Obvykle jsou dědičné autozomálně recesivně nebo gonozomálně recesivně; mitochondriální onemocnění mají maternální typ dědičnosti. Část z nich se projevuje již v novorozeneckém období. Na některé z těchto poruch cílí novorozenecký laboratorní screening.

Klinická manifestace vrozených metabolických vad může zahrnovat prakticky jakýkoli systém. Nejčastější jsou neurologické a gastrointestinální příznaky. Projevy mohou být akutní či chronické. Mezi akutní příznaky patří: zvracení s dehydratací až šokem, letargie a koma, rhabdomyolýza, hypoglykémie během onemocnění, stresu či delšího hladovění. Mezi chronické příznaky patří: známky metabolického onemocnění s neprospíváním/opožděním růstu, hepatomegalie, kardiomyopatie, spastická diplegie, opoždění psychomotorického vývoje či regres ve vývoji.

První příznaky vrozených metabolických vad se mohou objevit v jakémkoli věku od prenatálního období po seniorský věk a v různém věku se mohou projevovat různě. Nástup a závažnost obtíží ovlivňuje řada faktorů, jako je změna stravy, hladovění, dehydratace, probíhající onemocnění, medikace, námaha, porod dítěte, trauma, chirurgický výkon.

Pro některé vady je typický věk manifestace:

• neketotická hyperglycinémie, poruchy cyklu močoviny, organické acidémie (větvených řetězců) se prezentují život ohrožujícím onemocněním (letargie, nechutenství, zvracení, šok) mezi 12. a 72. hodinou života,
• nemoc javorového sirupu se obvykle projevuje později v prvním týdnu života.
• neonatální hemochromatóza se projevuje akutním jaterním selháním v prvním týdnu života,
• galaktosémie se projevuje akutním jaterním selháním v prvním nebo druhém týdnu života,
• tyrosinémie se projevuje akutním jaterním selháním kdykoli po prvním týdnu života,
• deficit alfa1-antitrypsinu, Niemann-Pickova choroba, defekty syntézy žlučových kyselin se projevují akutním jaterním selháním po třetím týdnu života,
• mitochondriální onemocnění se mohou projevit kdykoli.

Mezi časté laboratorní nálezy patří:

• metabolická acidóza/alkalóza, hyperlaktacidemie, hyperamonemie, elevace jaterních enzymů, hypoglykemie, ketóza.

Terapie před stanovením diagnózy:

• léčba kardiopulmonálního selhání, totální parenterální výživa s restrikcí bílkovin (0,5 – 0,8 g/kg/den) a bez lipidů, zdrojem energie je glukóza (kromě defektů pyruvátdehydrogenázového komplexu).

Terapie po stanovení diagnózy:

• farmakoterapie k navození alternativní metabolické cesty, při nahromadění toxických metabolitů v důsledku enzymatického bloku eliminatní léčba (hemodialýza či hemodiafiltrace), dietní opatření.

Vrozené vady metabolismu u novorozenců

Poruchy cyklu močoviny

Cyklus močoviny. CPS1: karbamoylfosfátsyntetáza, OTC: ornitintranskarbamyláza, ASS: argininsukcinátsyntetáza, ASL: argininsukcinátlyáza, ARG1: argináza.

• důsledkem vad je hyperamonemie → závažné neurologické následky a multiorgánové selhání;
• nejtěžší formy začínají v prvních dnech (odmítání stravy, apatie, hypotonie, křeče → zvracení, progrese poruchy vědomí, hypotermie, krvácivé projevy, oběhové selhání) a mívají letální průběh;
• laboratorní nález: hyperamonemie;
• autozomálně recesivní či gonozomálně recesivní dědičnost;

Leucinóza (nemoc javorového sirupu)

• porucha aktivity dehydrogenáz pro větvené 2-oxokyseliny, které vznikají z větvených aminokyselin valinu, leucinu a isoleucinu → hromadí se neurotoxické kyseliny (2-oxokyseliny a 2-OH-kyseliny) → poruchy přijmu potravy a zvracení, poruchy svalového tonu, porucha vědomí → edém mozku, oběhové a respirační selhání;
• laboratorní nález: ketoacidóza;
• autozomálně recesivní dědičnost;

Neketotická hyperglycinemie

• porucha funkce mitochondriálního enzymatického komplexu štěpícího glycin (neurotransmiter – excitační v mozkové kůře a inhibiční v prodloužené míše a míše; význam v metabolismu hemoglobinu, purinů a kreatininu) → hromadění glycinu, zejm. v CNS → křeče (farmakologicky obtížně ovlivnitelné);
• laboratorní nález: elevace glycinu v mozkomíšním moku (v porovnání s plazmou);
• autozomálně recesivní dědičnost;
• prognóza nepříznivá, léčba pouze symptomatická;

Organické acidurie

• vedou ke kumulaci karboxylových kyselin bez volné aminoskupiny, které jsou vylučovány močí;
• laboratorní nález: hyperlaktacidemie, ketoacidóza, hyperamonemie; pancytopenie; poruchy hemokoagulace;

Poruchy metabolismu glycidů

Galaktosemie

• porucha galaktózo-1-fosfaturidyltransferázy → hromadění galaktóza-1-fosfátu → nefrotoxický, hepatotoxický a neurotoxický galaktikol;
• manifestace po zahájení mléčné výživy → nechutenství, zvracení, úbytek na váze, hepatomegalie, letargie → jaterní a ledvinné selhání, otoky, ascites, edém mozku;
• laboratorní nález: elevace aminotransferáz, nekonjugovaná hyperbilirubinemie, hypoglykemie, porucha hemokoagulace, anemie atd.
• diagnostika: galaktikol v moči a zvýšené hodnoty galaktózy a galaktózo-1-fosfátu v erytrocytech → enzymatické a/nebo molekulární diagnostika;
• autozomálně recesivní dědičnost;

Perzistující hyperinzulinemická hypoglykemie

• hypersekrece inzulinu → těžké hypoglykemie již v prvních dnech života;
• léčba: glukóza, glukagon, diazoxid, octreotid, ev. subtotální pankreatektomie;

Poruchy mitochondriálního energetického metabolismu

• mitochondriální onemocnění jsou dědičná metabolická onemocnění způsobená mutací buď v jádře v genech pro mitochondriální enzymy, nebo v mitochondriální DNA (nemendelovská maternální dědičnost), která mají různé klinické projevy;
• v mitochondriích se odehrává citrátový cyklus, oxidativní fosforylace, β-oxidace mastných kyselin, část cyklu močoviny;
• poruchy energetického metabolismu:
  • klinický obraz: psychomotorická retardace a regres vývoje, myoklonická epilepsie, centrální hypotonický syndrom nebo spastická kvadruparéza;
  • laboratorní nález: zvýšená hladina laktátu a alaninu v krvi, moči a v mozkomíšním moku; při myopatických projevech je zvýšená hladina kreatinkinázy; při hepatopatii elevace aminotransferáz.

Poruchy beta-oxidace mastných kyselin

• typický nález: hypoketotická hypoglykémie při hladovění.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Odkazy

Související články

• Dědičné metabolické poruchy
• Novorozenecký screening