Novorozenecký screening

Mezi screeningová vyšetření u novorozenců patří:

• screening vrozené syfilis z pupečníkové krve (povinný);
• screening vrozené katarakty - vybavením červeného reflexu v zornici pomocí oftalmoskopu (povinné od roku 2005);
• screening vrozené hluchoty - vyšetření sluchu metodou tranzientně evokovaných otoakustických emisí (povinný od roku 2012);
• novorozenecký laboratorní screening z krve odebrané z patičky;
  • od roku 2022 je nově doporučený screening spinální muskulární atrofie (SMA) a skupiny onemocnění těžké kombinované imunodeficience (SCID) - zatím se jedná o pilotní projekt, vyšetření je dobrovolné;
• screening vývojové dysplázie kyčelního kloubu - vyšetření kyčlí ortopedem;
• vyšetření vrozených kritických srdečních vad pomocí pulzní oxymetrie - porovnání SpO₂ na pravé horní končetině a dolních končetinách (nepovinný);
• ultrasonografické vyšetření ledvin (nepovinný).

V užším smyslu slova se pak novorozeneckým screeningem rozumí novorozenecký laboratorní screening.

Screening = systematické cílené vyhledávání určité choroby před její klinickou manifestací se snahou předejít včas jejím možným následkům

• podle zvolené populace, v níž je porucha vyhledávána, rozlišujeme screening celoplošný (např. novorozenecký screening) a selektivní (v rizikové populaci)

• podmínky zavedení celoplošného screeningu:
  • vyhledávaná porucha je klinicky diagnostikovatelná až v době, kdy již došlo k nevratnému poškození ohroženého systému, nebo bez jejího časného stanovení může být bezprostředně ohrožen život nositele poruchy,
  • porucha má v populaci dostatečnou incidenci,
  • je k dispozici efektivní léčba,
  • existuje screeningový test s vysokou senzitivitou a dostatečnou specificitou,
  • test je přiměřeně levný (příznivý poměr cost/benefit).

Novorozenecký laboratorní screening

U všech novorozenců narozených na území ČR se provádí novorozenecký laboratorní screening (NLS) vrozených či dědičných onemocnění níže uvedených metodou odběru tzv. suché kapky krve na novorozenecké screeningové kartičce mezi 48. a 72. hodinou života. Cílem novorozeneckého screeningu je rychlá diagnostika a včasná léčba novorozenců s těmito onemocněními.

• hyperfenylalaninemie a fenylketonurie;
  • metoda: tandemová hmotnostní spektrometrie;
• kongenitální hypotyreóza;
  • metoda: stanovení tyroideu stimulujícího hormonu (TSH) fluoroimunoanalýzou (FIA);
• kongenitální adrenální hyperplazie;
  • metoda: stanovení 17alfa-OH-progesteronu pomocí imunoanalytických metod;
• cystická fibróza;
  • metoda: stanovení hladiny imunoreaktivního trypsinogenu (IRT) imunoanalytickou metodou;
• vybrané dědičné metabolické poruchy:
  • metoda: tandemová hmotnostní spektrometrie;
• spinální muskulární atrofie a těžká kombinovaná imunodeficience (dobrovolný);
  • metoda: kvantitativní polymerázové řetězové reakce v reálném čase (QRT-PCR).

Metodika odběru suché kapky krve na screeningovou kartičku

Odběr krve pro novorozenecký laboratorní screening.

Vzorek krve na screeningové vyšetření získáme z patičky novorozence

• dobře omytá, prokrvená kůže na vnitřním či zevním okraji patičky novorozence se očistí alkoholem a nechá uschnout,
• provede se drobná incize do hloubky max. 2 mm sterilním kopíčkem ručně či lancetou (speciální automatické zařízení určené pro tento účel),
• první kapka krve se setře suchým sterilním tamponem,
• po vytvoření dostatečně velké další kapky se jemně přiloží filtrační papírek screeningové kartičky, tak aby se krev nasávala a úplně zaplnila předtištěný terčík a filtrační papír byl viditelně nasáklý z obou stran,
  • patička se nesmí mačkat či ždímat, aby nedošlo k příměsi tkáňového moku,
  • terčík musí být nasáknut najednou z jedné kapky, nesmí se vrstvit kapky do jednoho terčíku,
  • je zapotřebí krví nasáknout všechny terčíky na novorozenecké screeningové kartičce,
  • filtračního papírku se nikdy nedotýkáme a je nutno zabránit i kontaktu krevních kapek s jakýmkoliv předmětem,
• po odběru necháme krev zaschnout v horizontální poloze kartičky po dobu nejméně 3 hodin při pokojové teplotě (nejlépe ve speciálním stojánku na sušení kartiček),
• po zaschnutí krve se kapky překryjí krycím papírkem, který je součástí kartičky.

Screening hyperfenylalaninémií a fenylketonurie

• v ČR se provádí od roku 1975, incidence podle výsledků NLS (2010-2016) asi 1:5500
• hyperfenylalaninémie (HPA) = porucha metabolismu fenylalaninu, při které dochází k jeho patologickému nahromadění v krvi a ostatních tělesných tekutinách → hyperfenylalaninémie poškozuje CNS – postihuje duševní vývoj dítěte a vede k těžké oligofrenii,
  • nejtěžší forma: fenylketonurie (PKU) – incidence v ČR 1:10 000 živě narozených,
    • v 97 % je příčinou deficit enzymu fenylalaninhydroxylázy,
    • v 1–3 % je příčinou deficit tetrahydrobiopterinu,
• léčbu (eliminační dietu) je třeba zahájit nejpozději do 21 dnů,
• screening: metoda tandemové hmotnostní spektrometrie (od 1. 10. 2009),
• odběr suché krevní kapky z patičky novorozence se provádí teprve 3.–4. den života, kdy dítě přijímá mléčnou stravu (aby byla hladina fenylalaninu dostatečně vysoká),
• v bílkovině mateřského mléka je fenylalanin zastoupen přibližně 5 %,
• kritéria pro diagnózu klasické fenylketonurie:,
  • hladina fenylalaninu nad 20 mg/dl (nad 1,2 mmol/l),
  • normální nebo snížená hladina tyrozinu,
  • přítomnost abnormálních metabolitů v moči (kyselina fenylpyrohroznová),
  • normální koncentrace tetrahydrobiopterinu, kofaktoru hydroxylace fenylalaninu na tyrozin.

Screening kongenitální hypotyreózy

• v ČR se provádí od roku 1985, incidence v ČR podle NLS: asi 1:3000 živě narozených novorozenců,
• kongenitální hypotyreóza (CH) – nedostatek hormonů štítné žlázy u dětí vede k narušení vývoje mozku s následným ireverzibilním mentálním defektem různého stupně. Klinické příznaky se objevují pozdě (až při nevratném postižení CNS).
  • vzniká na podkladě dysgeneze štítné žlázy (ageneze, hypoplazie, ektopie) nebo dyshormonogeneze (nejč. následkem deficitu tyroidální peroxidázy); hypofyzární a hypotalamické formy jsou vzácné,
• substituční léčbu L-tyroxinem je třeba zahájit do 14 dnů života,
• screening: stanovení tyroideu stimulujícího hormonu (TSH) fluoroimunoanalýzou (FIA),
• u všech novorozenců s potvrzenou kongenitální hypotyreózou je třeba nejpozději do 3 měsíců po narození provést elektronický screening vrozených vad sluchu metodou tranzientních otoakustických emisí.

Screening kongenitální adrenální hyperplazie

CAH z deficitu 21-hydroxylázy.

• v ČR se provádí od roku 2006, incidence CAH je cca 1:8000, podle výsledků NLS asi 1:13 000,
• kongenitální adrenální hyperplázie (CAH) = vrozená porucha syntézy steroidních hormonů, jejíž příčinou je chybění některého z pěti nezbytných enzymů (nejč. jde o deficit 21-hydroxylázy a dochází k hromadění 17alfa-OH-progesteronu. Následkem je zvýšená tvorba adrenálních androgenů → virilizace ženského zevního genitálu, předčasná pseudopuberta (pseudopubertas praecox), malý vzrůst,
  • u 60 % postižených je současně přítomen i defekt tvorby mineralokortikoidů,
• substituční léčba hydrokortizonem (a mineralokortikoidy),
• screening: stanovení 17alfa-OH-progesteronu pomocí imunoanalytických metod.

Screening cystické fibrózy

• v ČR se provádí od 1. 10. 2009, incidence dle NLS 1:6500
• cystická fibróza (CF) = AR dědičné onemocnění, při kterém dochází k mutacím v genu kódujícím chloridový transportér na buněčné membráně,
• screening:

1. vyšetření hladiny imunoreaktivního trypsinogenu (IRT) imunoanalytickou metodou,
2. při podezření na CF (vysoké IRT) je druhým krokem molekulárně genetická analýza nejčastějších, jednoznačně patogenních a populačně významných mutací v genu CFTR ze stejných suchých kapek krve na screeningové kartičce, ve kterých byla zjištěna zvýšená koncentrace IRT,
3. při velmi vysokém IRT a neprokázání mutace je třetím krokem provedení potního testu pomocí pilokarpinové iontoforézy.

Screening dalších dědičných metabolických poruch (DMP)

• screening: metoda tandemové hmotnostní spektrometrie.

Dědičné poruchy metabolismu aminokyselin

Organické acidurie (v NLS od roku 2009)

Leucinóza (červeně místo poruchy

• leucinóza (nemoc javorového sirupu, MSUD), incidence 1 : 185 000 narozených;
  • porucha metabolismu větvených aminokyselin (leucin, izoleucin a valin) → hromadění toxických metabolitů;
  • klinický obraz u novorozenců: nesnášenlivost potravy, neprospívání, zvracení, letargie a zápachem moči a ušního mazu po javorovém sirupu či karamelu;
  • bez léčby progreduje do ireverzibilní mentální retardace, hyperaktivity, neprospívání, záchvatového onemocnění, kómatu, mozkového edému a může vést k úmrtí.
• glutarová acidurie typ I (GA I), incidence 1 : 40 000;
  • deficit glutaryl-CoA dehydrogenázy, která přeměňuje glutaryl-CoA na krotonyl-CoA → zvýšení hladiny toxické kyseliny glutarové a jejich metabolitů;
  • klinický obraz u novorozenců: makrocefalie, ale jinak asymptomatičtí;
  • pozdější symptomy: metabolická acidóza, neprospívání a náhlý nástup dystonie a athetózy z důvodu nevratného poškození striata.

Izovalerová acidurie (červeně místo poruchy)

• izovalerová acidurie (IVA), incidence 1 : 230 000;
  • porucha metabolismu leucinu – porucha isovaleryl-CoA dehydrogenázy → hromadí se specifické metabolity, které mohou být toxické;
  • klinický obraz u novorozenců: metabolická ketoacidóza, zápach „zpocených nohou“, dehydratace, hyperamonemie, ketonurie, zvracení, hypoglykémie a neprospívání; existují i mírnější formy bez projevů v novorozeneckém období.

Poruchy cyklu močoviny (v NLS od roku 2016)

Cyklus močoviny. CPS1: karbamoylfosfátsyntetáza, OTC: ornitintranskarbamyláza, ASS: argininsukcinátsyntetáza, ASL: argininsukcinátlyáza, ARG1: argináza.

• argininémie (ARG), incidence 1 : 300 000 narozených;
  • deficit arginázy → hromadění argininu a amoniaku → dráždivost, porucha příjmu potravy, zvracení, neprospívání, neurologické příznaky (neobratnost, chůze po špičkách kolem věku 2-3 let, opoždění psychomotorického vývoje, křeče,…);
  • ataky hyperamonémie při zvýšeném odbourávání aminokyselin (horečka, hladovění, infekty, operace) → amoniak je ve vysokých koncentracích toxický pro mozkové buňky → zmatenost, porucha vědomí, zvracení; život ohrožující.
• citrulinémie I. typu (CIT), v ČR dosud diagnostikováni 2 pacienti;
  • deficit argininosukcinátsyntázy → hromadění citrulinu a amoniaku;
  • těžká novorozenecká forma – velmi rychlá progrese s vysokou mortalitou;
  • pozdní forma – manifestace v situacích zvýšených energetických nároků.

Poruchy metabolismu sirných aminokyselin (v NLS od roku 2016)

• homocystinurie z deficitu cystathionin beta-syntázy (CBS), pyridoxin non-responzivní forma, incidence 1 : 6000 - 1 : 20 000;
  • nejčastější porucha metabolismu sirných aminokyselin, blok v transsulfuraci homocysteinu;
  • deficit cystathionin beta-syntázy → snížená kondenzace homocysteinu se serinem na cystathionin → hromadí se homocystein a jeho deriváty;
  • kofaktorem enzymu je pyridoxal-5-fosfát, který vzniká z vitamínu B6 (pyridoxin) přijímaného ve stravě;
  • mírný deficit: asymptomatický;
  • těžký deficit: multisystémové postižení očí, kostry, centrálního nervového systému a cév;
  • léčba pyridoxinem (část pacientů je non-responzivní), dietu s omezením methioninu/bílkovin ve stravě doplněnou s cysteinem obohaceným preparátem esenciálních aminokyselin a/nebo betainem.
• homocystinurie z deficitu methylentetrahydrofolátreduktázy (MTHFR), incidence není známá;
  • onemocnění z poruchy metabolismu folátů a sirných aminokyselin, nejčastější porucha v remethylaci homocysteinu,
  • těžký deficit methylentetrahydrofolátreduktázy → nedochází k redukci 5,10-methylentetrahydrofolátu na 5-methyltetrahydrofolát → hromadí se homocystein a jeho deriváty;
  • klinický obraz těžkého deficitu: neurologické příznaky (opoždění psychomotorického vývoje, hypotonie a křeče), později psychiatrické problémy, neuropatie a trombembolické příhody;
  • léčba: podávání vysokých dávek betainu.

Dědičné poruchy metabolismu mastných kyselin

Poruchy beta-oxidace (v NLS od roku 2009)

• deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (deficit MCAD), incidence 1 : 20 000 narozených;
  • porucha beta-oxidace středně dlouhých mastných kyselin → hromadění mastných kyselin a jejich potenciálně toxických derivátů;
  • manifestace při hladovění a/nebo období zvýšených energetických nároků (horečka, stres), kdy produkce energie je z větší části závislá na metabolismu tuků;
  • klinický obraz u novorozenců: asymptomatický, event. hypoglykémie, metabolická acidóza, hyperamonemie a hepatomegalie, bez léčby je vysoká mortalita, s léčbou a prevencí hypoglykemií je prognóza velmi dobrá.
• deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s dlouhým řetězcem (deficit LCHAD), incidence 1 : 60 000 narozených;
  • klinický obraz u novorozenců: ataky Reye-like syndromu s kardiomyopatií a/nebo myopatií (rhabdomyolýza), hepatomegalie, hepatopatie, hypoketotická hypoglykémie, laktátová acidóza a neprospívání; i u dobře léčených pacientů je klinická prognóza nejistá.
• deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem (deficit VLCAD), incidence 1 : 300 000 narozených;
  • klinický obraz u novorozenců s kritickým deficitem: kardiomyopatie, arytmie, hepatopatie, rhabdomyolýza a náhlé úmrtí.

Transportní poruchy beta-oxidace (v NLS od roku 2009)

• deficit karnitinpalmitoyltransferázy I (CPT I),
  • transportní porucha beta-oxidace dlouhých mastných kyselin; raritní;
  • klinický obraz u novorozenců: asymptomatičtí, nebo hypoketotická hypoglykémie, letargie, hepatomegalie a křeče, většinou vyvolané hladověním nebo akutní nemocí;
  • léčba: frekventní strava (prevence hladovění) s vysokým obsahem sacharidů obohacených škroby a s nízkým obsahem tuků.
• deficit karnitinpalmitoyltransferázy II (CPT II),
  • transportní porucha beta-oxidace dlouhých mastných kyselin; incidence neznámá;
  • klasická adultní forma: epizodická svalová slabost s myalgií, rhabdomyolýzou a myoglobinurií, které jsou obvykle vyprovokované zvýšenou námahou, hladověním, infekcí, stresem nebo prochladnutím; infantilní forma je velmi vzácná.
• deficit karnitinacylkarnitintranslokázy (CACT),
  • transportní porucha beta-oxidace dlouhých mastných kyselin; raritní.

Dědičná porucha přeměny vitamínů

• deficit biotinidázy (BTD) – v NLS od roku 2016,
  • organická acidémie; incidence 1 : 60 000 narozených;
  • klinický obraz dle tíže deficitu: asymptomatická či život ohrožující ketoacidóza, nebo pozvolné neurologické a zrakové a sluchové poškození.

Spinální muskulární atrofie a těžká kombinovaná imunodeficience

• pilotní projekt od ledna 2022, vyšetření je dobrovolné;
• provádí se z odebrané suché kapky, není potřeba odebrat více krve;
• screening metodou kvantitativní polymerázové řetězové reakce v reálném čase (QRTPCR).

Laboratoře pro novorozenecký screening

Laboratorní vyšetření dědičných poruch metabolismu (DPM) metodou tandemové hmotnostní spektrometrie provádí:

• Všeobecná fakultní nemocnice, Ke Karlovu 2, 128 08 Praha 2, Ústav dědičných metabolických poruch;
• Fakultní nemocnice Olomouc, I.P.Pavlova, 775 20 Olomouc, Laboratoř dědičných metabolických poruch, OKBL.

Laboratorní vyšetření kongenitální hypotyreózy (CH), kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) a cystické fibrózy (CF) pomocí imunoanalytických metod provádí:

• Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 50, 100 34 Praha 10, Laboratoř novorozeneckého screeningu, Klinika dětí a dorostu;
• Fakultní nemocnice Brno, Černopolní 9, 61300 Brno, pracoviště Dětská nemocnice, Oddělení klinické biochemie a hematologie.

Laboratorní vyšetření SMA a SCID metodou kvantitativní polymerázové řetězové reakce v reálném čase provádí:

• Všeobecná fakultní nemocnice, Ke Karlovu 2, 128 08 Praha 2, Ústav dědičných metabolických poruch;
• Fakultní nemocnice Brno, Černopolní 9, 61300 Brno, Interní hematologická a onkologická klinika, Centrum molekulární biologie a genetiky.

Poznámky

• do roku 2009 se ke stanovení fenylalaninu v krvi používal Guthrieho test (semikvantitativní mikrobiologická zkouška):
  1. odebere se kapka krve na terčík filtračního papíru,
  2. filtrační papír se vloží do agarového média, ve kterém jsou bakteriální spory (obvykle Bacillus subtilis) a kompetitivní růstový inhibitor specifický pro hledanou aminokyselinu (pro fenylalanin beta-2-thienylalanin),
  3. inkubace,
  4. vyhodnocení růstu bakterií (bakterie rostou za přítomnosti fenylalaninu v kapce krve),
• ještě dříve se používal močový test s chloridem železitým.

Odkazy

Související články

• Screening dědičných chorob
• Vrozené vady metabolismu s akutní symptomatologií

Externí odkazy

• Doc. MUDr. F. Votava, CSc., Doc. RNDr. T. Adam, PhD., Prof. MUDr. J. Zeman, DrSc., Prof. MUDr. M. Macek, jr., DrSc. a kol.: Novorozenecký screening

Reference