Novorozenecký screening

Z WikiSkript

Odběr krve pro novorozenecký laboratorní screening

U všech novorozenců narozených na území ČR se provádí novorozenecký laboratorní screening (NLS) vrozených či dědičných onemocnění níže uvedených metodou odběru tzv. suché kapky krve na novorozenecké screeningové kartičce mezi 48. a 72. hodinou života. Cílem novorozeneckého screeningu je rychlá diagnostika a včasná léčba novorozenců s těmito onemocněními.

Screening = systematické cílené vyhledávání určité choroby před její klinickou manifestací se snahou předejít včas jejím možným následkům[1]

  • podle zvolené populace, v níž je porucha vyhledávána, rozlišujeme screening celoplošný (např. novorozenecký screening) a selektivní (v rizikové populaci)
  • podmínky zavedení celoplošného screeningu:
    • vyhledávaná porucha je klinicky diagnostikovatelná až v době, kdy již došlo k nevratnému poškození ohroženého systému, nebo bez jejího časného stanovení může být bezprostředně ohrožen život nositele poruchy,
    • porucha má v populaci dostatečnou incidenci,
    • je k dispozici efektivní léčba,
    • existuje screeningový test s vysokou senzitivitou a dostatečnou specificitou,
    • test je přiměřeně levný (příznivý poměr cost/benefit)[2].

Screening hyperfenylalaninémií a fenylketonurie[upravit | editovat zdroj]

  • v ČR se provádí od roku 1975, incidence podle výsledků NLS (2010-2016) asi 1:5500[3]
  • hyperfenylalaninémie (HPA) = porucha metabolismu fenylalaninu, při které dochází k jeho patologickému nahromadění v krvi a ostatních tělesných tekutinách → hyperfenylalaninémie poškozuje CNS – postihuje duševní vývoj dítěte a vede k těžké oligofrenii,
    • nejtěžší forma: fenylketonurie (PKU) – incidence v ČR 1:10 000 živě narozených[2],
      • v 97 % je příčinou deficit enzymu fenylalaninhydroxylázy,
      • v 1–3 % je příčinou deficit tetrahydrobiopterinu,
  • léčbu (eliminační dietu) je třeba zahájit nejpozději do 21 dnů,
  • screening: metoda tandemové hmotnostní spektrometrie (od 1. 10. 2009)[4],
  • odběr suché krevní kapky z patičky novorozence se provádí teprve 3.–4. den života, kdy dítě přijímá mléčnou stravu (aby byla hladina fenylalaninu dostatečně vysoká),
  • v bílkovině mateřského mléka je fenylalanin zastoupen přibližně 5 %[2],
  • kritéria pro diagnózu klasické fenylketonurie:,
    • hladina fenylalaninu nad 20 mg/dl (nad 1,2 mmol/l),
    • normální nebo snížená hladina tyrozinu,
    • přítomnost abnormálních metabolitů v moči (kyselina fenylpyrohroznová),
    • normální koncentrace tetrahydrobiopterinu, kofaktoru hydroxylace fenylalaninu na tyrozin.[5]

Screening kongenitální hypotyreózy[upravit | editovat zdroj]

  • v ČR se provádí od roku 1985, incidence v ČR podle NLS: asi 1:3000 živě narozených novorozenců,[3]
  • kongenitální hypotyreóza (CH) – nedostatek hormonů štítné žlázy u dětí vede k narušení vývoje mozku s následným ireverzibilním mentálním defektem různého stupně. Klinické příznaky se objevují pozdě (až při nevratném postižení CNS).
    • vzniká na podkladě dysgeneze štítné žlázy (ageneze, hypoplazie, ektopie) nebo dyshormonogeneze (nejč. následkem deficitu tyroidální peroxidázy); hypofyzární a hypotalamické formy jsou vzácné,
  • substituční léčbu L-tyroxinem je třeba zahájit do 14 dnů života,
  • screening: stanovení tyroideu stimulujícího hormonu (TSH) fluoroimunoanalýzou (FIA)[5],
  • u všech novorozenců s potvrzenou kongenitální hypotyreózou je třeba nejpozději do 3 měsíců po narození provést elektronický screening vrozených vad sluchu metodou tranzientních otoakustických emisí[4].

Screening kongenitální adrenální hyperplazie[upravit | editovat zdroj]

  • v ČR se provádí od roku 2006, incidence CAH je cca 1:8000[5], podle výsledků NLS asi 1:13 000[3],
  • kongenitální adrenální hyperplázie (CAH) = vrozená porucha syntézy steroidních hormonů, jejíž příčinou je chybění některého z pěti nezbytných enzymů (nejč. jde o deficit 21-hydroxylázy a dochází k hromadění 17alfa-OH-progesteronu. Následkem je zvýšená tvorba adrenálních androgenů → virilizace ženského zevního genitálu, předčasná pseudopuberta (pseudopubertas praecox), malý vzrůst,
    • u 60 % postižených je současně přítomen i defekt tvorby mineralokortikoidů,
  • substituční léčba hydrokortizonem (a mineralokortikoidy),
  • screening: stanovení 17alfa-OH-progesteronu pomocí imunoanalytických metod[5].

Screening cystické fibrózy[upravit | editovat zdroj]

  1. vyšetření hladiny imunoreaktivního trypsinogenu (IRT) imunoanalytickou metodou,
  2. při podezření na CF (vysoké IRT) je druhým krokem molekulárně genetická analýza nejčastějších, jednoznačně patogenních a populačně významných mutací v genu CFTR ze stejných suchých kapek krve na screeningové kartičce, ve kterých byla zjištěna zvýšená koncentrace IRT,
  3. při velmi vysokém IRT a neprokázání mutace je třetím krokem provedení potního testu pomocí pilokarpinové iontoforézy[4].

Screening dalších dědičných metabolických poruch (DMP)[upravit | editovat zdroj]

  • screening: metoda tandemové hmotnostní spektrometrie.

Dědičné poruchy metabolismu aminokyselin[upravit | editovat zdroj]

Organické acidurie (v NLS od roku 2009)
Leucinóza (červeně místo poruchy
  • leucinóza (nemoc javorového sirupu, MSUD), incidence 1 : 185 000 narozených;
    • porucha metabolismu větvených aminokyselin (leucin, izoleucin a valin) → hromadění toxických metabolitů;
    • klinický obraz u novorozenců: nesnášenlivost potravy, neprospívání, zvracení, letargie a zápachem moči a ušního mazu po javorovém sirupu či karamelu;
    • bez léčby progreduje do ireverzibilní mentální retardace, hyperaktivity, neprospívání, záchvatového onemocnění, kómatu, mozkového edému a může vést k úmrtí.
  • glutarová acidurie typ I (GA I), incidence 1 : 40 000;
    • deficit glutaryl-CoA dehydrogenázy, která přeměňuje glutaryl-CoA na krotonyl-CoA → zvýšení hladiny toxické kyseliny glutarové a jejich metabolitů;
    • klinický obraz u novorozenců: makrocefalie, ale jinak asymptomatičtí;
    • pozdější symptomy: metabolická acidóza, neprospívání a náhlý nástup dystonie a athetózy z důvodu nevratného poškození striata.
Izovalerová acidurie (červeně místo poruchy)
  • izovalerová acidurie (IVA), incidence 1 : 230 000;
    • porucha metabolismu leucinu – porucha isovaleryl-CoA dehydrogenázy → hromadí se specifické metabolity, které mohou být toxické;
    • klinický obraz u novorozenců: metabolická ketoacidóza, zápach „zpocených nohou“, dehydratace, hyperamonemie, ketonurie, zvracení, hypoglykémie a neprospívání; existují i mírnější formy bez projevů v novorozeneckém období.
Poruchy cyklu močoviny (v NLS od roku 2016)
  • argininémie (ARG), incidence 1 : 300 000 narozených;
    • deficit arginázy → hromadění argininu a amoniaku → dráždivost, porucha příjmu potravy, zvracení, neprospívání, neurologické příznaky (neobratnost, chůze po špičkách kolem věku 2-3 let, opoždění psychomotorického vývoje, křeče,…);
    • ataky hyperamonémie při zvýšeném odbourávání aminokyselin (horečka, hladovění, infekty, operace) → amoniak je ve vysokých koncentracích toxický pro mozkové buňky → zmatenost, porucha vědomí, zvracení; život ohrožující.
  • citrulinémie I. typu (CIT), v ČR dosud diagnostikováni 2 pacienti;
    • deficit argininosukcinátsyntázy → hromadění citrulinu a amoniaku;
    • těžká novorozenecká forma – velmi rychlá progrese s vysokou mortalitou;
    • pozdní forma – manifestace v situacích zvýšených energetických nároků.
Poruchy metabolismu sirných aminokyselin (v NLS od roku 2016)
  • homocystinurie z deficitu cystathionin beta-syntázy (CBS), pyridoxin non-responzivní forma, incidence 1 : 6000 - 1 : 20 000;
    • nejčastější porucha metabolismu sirných aminokyselin, blok v transsulfuraci homocysteinu;
    • deficit cystathionin beta-syntázy → snížená kondenzace homocysteinu se serinem na cystathionin → hromadí se homocystein a jeho deriváty;
    • kofaktorem enzymu je pyridoxal-5-fosfát, který vzniká z vitamínu B6 (pyridoxin) přijímaného ve stravě;
    • mírný deficit: asymptomatický;
    • těžký deficit: multisystémové postižení očí, kostry, centrálního nervového systému a cév;
    • léčba pyridoxinem (část pacientů je non-responzivní), dietu s omezením methioninu/bílkovin ve stravě doplněnou s cysteinem obohaceným preparátem esenciálních aminokyselin a/nebo betainem.
  • homocystinurie z deficitu methylentetrahydrofolátreduktázy (MTHFR), incidence není známá;
    • onemocnění z poruchy metabolismu folátů a sirných aminokyselin, nejčastější porucha v remethylaci homocysteinu,
    • těžký deficit methylentetrahydrofolátreduktázy → nedochází k redukci 5,10-methylentetrahydrofolátu na 5-methyltetrahydrofolát → hromadí se homocystein a jeho deriváty;
    • klinický obraz těžkého deficitu: neurologické příznaky (opoždění psychomotorického vývoje, hypotonie a křeče), později psychiatrické problémy, neuropatie a trombembolické příhody;
    • léčba: podávání vysokých dávek betainu.[6]

Dědičné poruchy metabolismu mastných kyselin[upravit | editovat zdroj]

Poruchy beta-oxidace (v NLS od roku 2009)
  • deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (deficit MCAD), incidence 1 : 20 000 narozených;
    • porucha beta-oxidace středně dlouhých mastných kyselin → hromadění mastných kyselin a jejich potenciálně toxických derivátů;
    • manifestace při hladovění a/nebo období zvýšených energetických nároků (horečka, stres), kdy produkce energie je z větší části závislá na metabolismu tuků;
    • klinický obraz u novorozenců: asymptomatický, event. hypoglykémie, metabolická acidóza, hyperamonemie a hepatomegalie, bez léčby je vysoká mortalita, s léčbou a prevencí hypoglykemií je prognóza velmi dobrá.
  • deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s dlouhým řetězcem (deficit LCHAD), incidence 1 : 60 000 narozených;
    • klinický obraz u novorozenců: ataky Reye-like syndromu s kardiomyopatií a/nebo myopatií (rhabdomyolýza), hepatomegalie, hepatopatie, hypoketotická hypoglykémie, laktátová acidóza a neprospívání; i u dobře léčených pacientů je klinická prognóza nejistá.
  • deficit acyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem (deficit VLCAD), incidence 1 : 300 000 narozených;
    • klinický obraz u novorozenců s kritickým deficitem: kardiomyopatie, arytmie, hepatopatie, rhabdomyolýza a náhlé úmrtí.
Transportní poruchy beta-oxidace (v NLS od roku 2009)
  • deficit karnitinpalmitoyltransferázy I (CPT I),
    • transportní porucha beta-oxidace dlouhých mastných kyselin; raritní;
    • klinický obraz u novorozenců: asymptomatičtí, nebo hypoketotická hypoglykémie, letargie, hepatomegalie a křeče, většinou vyvolané hladověním nebo akutní nemocí;
    • léčba: frekventní strava (prevence hladovění) s vysokým obsahem sacharidů obohacených škroby a s nízkým obsahem tuků.
  • deficit karnitinpalmitoyltransferázy II (CPT II),
    • transportní porucha beta-oxidace dlouhých mastných kyselin; incidence neznámá;
    • klasická adultní forma: epizodická svalová slabost s myalgií, rhabdomyolýzou a myoglobinurií, které jsou obvykle vyprovokované zvýšenou námahou, hladověním, infekcí, stresem nebo prochladnutím; infantilní forma je velmi vzácná.
  • deficit karnitinacylkarnitintranslokázy (CACT),
    • transportní porucha beta-oxidace dlouhých mastných kyselin; raritní.[6]

Dědičná porucha přeměny vitamínů[upravit | editovat zdroj]

  • deficit biotinidázy (BTD) – v NLS od roku 2016,
    • organická acidémie; incidence 1 : 60 000 narozených;
    • klinický obraz dle tíže deficitu: asymptomatická či život ohrožující ketoacidóza, nebo pozvolné neurologické a zrakové a sluchové poškození.[6]

Metodika odběru suché kapky krve na screeningovou kartičku[upravit | editovat zdroj]

Vzorek krve na screeningové vyšetření získáme z patičky novorozence
  • dobře omytá, prokrvená kůže na vnitřním či zevním okraji patičky novorozence se očistí alkoholem a nechá uschnout,
  • provede se drobná incize do hloubky max. 2 mm sterilním kopíčkem ručně či lancetou (speciální automatické zařízení určené pro tento účel),
  • první kapka krve se setře suchým sterilním tamponem,
  • po vytvoření dostatečně velké další kapky se jemně přiloží filtrační papírek screeningové kartičky, tak aby se krev nasávala a úplně zaplnila předtištěný terčík a filtrační papír byl viditelně nasáklý z obou stran,
    • patička se nesmí mačkat či ždímat, aby nedošlo k příměsi tkáňového moku,
    • terčík musí být nasáknut najednou z jedné kapky, nesmí se vrstvit kapky do jednoho terčíku,
    • je zapotřebí krví nasáknout všechny terčíky na novorozenecké screeningové kartičce,
    • filtračního papírku se nikdy nedotýkáme a je nutno zabránit i kontaktu krevních kapek s jakýmkoliv předmětem,
  • po odběru necháme krev zaschnout v horizontální poloze kartičky po dobu nejméně 3 hodin při pokojové teplotě (nejlépe ve speciálním stojánku na sušení kartiček),
  • po zaschnutí krve se kapky překryjí krycím papírkem, který je součástí kartičky[4].

Laboratoře pro novorozenecký screening[upravit | editovat zdroj]

Laboratorní vyšetření dědičných poruch metabolismu (DPM) metodou tandemové hmotnostní spektrometrie provádí:

  • Všeobecná fakultní nemocnice, Ke Karlovu 2, 128 08 Praha 2, Ústav dědičných metabolických poruch;
  • Fakultní nemocnice Olomouc, I.P.Pavlova, 775 20 Olomouc, Laboratoř dědičných metabolických poruch, OKBL.

Laboratorní vyšetření kongenitální hypotyreózy (CH), kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) a cystické fibrózy (CF) pomocí imunoanalytických metod provádí:

  • Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 50, 100 34 Praha 10, Laboratoř novorozeneckého screeningu, Klinika dětí a dorostu;
  • Fakultní nemocnice Brno, Černopolní 9, 61300 Brno, pracoviště Dětská nemocnice, Oddělení klinické biochemie a hematologie.[4]

Poznámky[upravit | editovat zdroj]

  • do roku 2009 se ke stanovení fenylalaninu v krvi používal Guthrieho test (semikvantitativní mikrobiologická zkouška):
    1. odebere se kapka krve na terčík filtračního papíru,
    2. filtrační papír se vloží do agarového média, ve kterém jsou bakteriální spory (obvykle Bacillus subtilis) a kompetitivní růstový inhibitor specifický pro hledanou aminokyselinu (pro fenylalanin beta-2-thienylalanin),
    3. inkubace,
    4. vyhodnocení růstu bakterií (bakterie rostou za přítomnosti fenylalaninu v kapce krve)[7],
  • ještě dříve se používal močový test s chloridem železitým.

Odkazy

Související články

Externí odkazy

Reference

  1. LEBL, Jan, Kamil PROVAZNÍK a Ludmila HEJCMANOVÁ, et al. Preklinická pediatrie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. s. 183. ISBN 978-80-7262-438-6.
  2. a b c LEBL, Jan, Kamil PROVAZNÍK a Ludmila HEJCMANOVÁ, et al. Preklinická pediatrie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. s. 184. ISBN 978-80-7262-438-6.
  3. a b c d http://www.novorozeneckyscreening.cz/vysledky-ns-2012-19-10-2015-131436
  4. a b c d e f JURÁSKOVÁ, Dana. Věstník MZ ČR 6/2009 [online]. ©2009. Poslední revize 2009, [cit. 11. 12. 2009]. <https://udmp.lf1.cuni.cz/ns/ns_files/6_2009.pdf>.
  5. a b c d LEBL, Jan, Kamil PROVAZNÍK a Ludmila HEJCMANOVÁ, et al. Preklinická pediatrie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. s. 185. ISBN 978-80-7262-438-6.
  6. a b c KOLEKTÍV WWW.NOVOROZENECKYSCREENING.CZ,. Co je novorozenecký screening [online]. [cit. 2017-03-11]. <http://www.novorozeneckyscreening.cz/ov-co-je-novorozenecky-screening>.
  7. VÁVROVÁ, Jaroslava. Číselník MZ ČR [online]. ©2008. Poslední revize 2008, [cit. 11. 12. 2009]. <http://ciselniky.dasta.mzcr.cz/hypertext/200640/hypertext/JVADB.htm>.

.