Embolie plodovou vodou, šok, DIC – diagnostika, prevence, terapie
Embolie plodovou vodou
Embolie plodovou vodou je průnik plodové vody do oběhu matky s následným zablokováním plicního řečiště a vznikem plicní hypertenze. Jedná se o velmi závažnou porodní komplikaci, která se vyskytuje vzácně (1:80 000 porodů). Amniální tekutina se dostává do mateřského oběhu, kde se podobně jako u embolie jiné etiologie rozvíjí šok. Tento stav vyžaduje okamžitou porodnickou a anesteziologickou péči.
Příčiny
- Předčasné odlučování placenty;
- placenta accreta;
- insertio velamentosa umbilicalis při krátkém pupečníku (trhlina v blanách);
- transplacentární císařský řez;
- operace ve třetí době porodní;
- mrtvý plod;
- preeklampsie;
- poranění hrdla.
Klinický obraz
V první fázi jsou příznaky embolie plodovou vodou stejné jako u tromboembolie, a to různě vyjádřené kardiopulmonální selhání. Dochází k významné dušnosti a hypotenzi s poklesem pO2 pod 80 %. Pokud to pacientka přežije, vznikají do 15 minut příznaky DIC. Rozvíjí se syndrom dechové tísně a akutní renální selhání, tomu už obvykle pacientka podlehne. Na základě rozvíjejícího se klinického obrazu se snažíme o co nejrychlejší ukončení těhotenství.
Diagnóza
Definitivně je obvykle embolie plodovou vodou diagnostikována až post mortem, dle nálezu v plicní tkáni, kde se typicky nachází lanugo, kožní epitelie plodu, mekoniová tělíska.
Profylaxe a léčba
K profylaxi jsou doporučovány podobné obecné zásady jako u trombembolie (specifické postupy nejsou známy). Také léčba je obdobná jako při tromboembolii, co nejdříve kompletní terapie DIC, terapie hypotenze, profylaxe renálního selhání a křečí. V případě počínajícího klinického obrazu DIC rychle opatříme krevní rezervu.
Terapeutický postup
- Přítomnost porodníka, anesteziologa.
- Odběr krve na hemokoagulační vyšetření a na vyšetření plicních amyláz (statim), objednat deleukotizovanou erytrocytární masu.
- Někdy nutná analgosedace/svalová relaxace s umělou plicní ventilaci s okamžitým zařazením PEEP (endexspirační přetlak až 10 cmH2O (1,0 kPa)).
- Zavedení centrálního žilního katetru, plicnicového katetru a invazivní měření arteriálního tlaku.
- Management hypotenze: krystaloidní roztoky s titračním podáváním dobutaminu a noradrenalinu.
- Nootropika – piracetam v dávce 12 g/24 h.
- Neonatologická intenzivní péče o novorozence.
Šok
V porodnictví se setkáváme hlavně se ztrátami krve, které mohou ústit až do hypovolemického šoku. Krevní ztráty podmiňují v těhotenství navíc (kromě jiných cirkulačních dopadů) i poruchu uteroplacentární cirkulace s rozvojem nitroděložní tísně plodu.
Porodnické příčiny hypovolemického šoku
- V těhotenství
- potrat;
- mola hydatidosa;
- extrauterinní gravidita;
- placenta praevia;
- předčasné odlučování lůžka.
- Intrapartální příčiny hypovolemického šoku
- placenta praevia;
- předčasné odlučování lůžka;
- ruptura dělohy.
- Ve III. době porodní a postpartálně
- porodní poranění;
- porucha odlučování lůžka;
- retence kotyledonu;
- varicaes vulvae;
- atonia uteri;
- koagulopatie.
Diferenciálně diagnosticky je třeba vzít v úvahu všechny ostatní extragenitální zdroje krvácení.
Klinická stádia šoku
- 1. stadium – kompenzace
- ztráty 500–1200 ml (10–25 %) organismus vyrovná (zvýšením srdečního výdeje, centralizací objemu, přesune tekutin do intravaskulárního prostoru);
- žena je bledá, spavá, někdy neklidná;
- tachykardie, normální nebo mírně nižší TK;
- diuréza je normální;
- šokový index 1.
- 2. stadium – dekompenzace (reverzibilní)
- ztráty 25–30 %;
- snižuje se průtok orgány (hlavně ledvinami a játry), vzniká oligurie až anurie (akutní renální insuficience);
- hypotenze, tep zrychlený až nitkovitý;
- šokový index kolem 1,5.
- 3. stádium – ireverzibilní stádium
- metabolická acidóza (laktát, acetoacetát, …);
- MODS.
- Léčba
- všeobecné zásady zastavení krvácení (operační, mediakamentózní);
- zabezpečení vitálních funkcí, případně kardiopulmonální resuscitace, uvolnění dýchacích cest (resp. intubace), oxygenoterapie, žilní vstup, šoková poloha, udržování teploty, trvalý monitoring;
- speciální opatření – náhrada objemu krystaloidy, koloidy nebo plasmaexpandéry (Haemaceel), ve 2. a 3. stádiu vždy transfúzi.
Diseminovaná intravaskulární koagulace
Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.
Patogeneze
V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:
- rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
- excesivní trombinová aktivita;
- dysregulace plasminové aktivity.
Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolované aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.
Klasifikace DIC v porodnictví
- Akutní DIC:
- Chronický DIC:
- může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně − ↓ trombocyty, ↓ fibrinogen, ↓ antitrombin, ↑ aPTT, ↑ D-dimery, ↑ FDP;
- může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
- je riziko trombembolických komplikací;
- krvácení nastupuje pozvolněji;
- pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.
Rizikové faktory
K rizikovým faktorům patří hlavně:
- eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze;
- HELLP syndrom;
- poruchy srážlivosti, hemolytické stavy;
- retence a porod mrtvého plodu;
- opakované revize dutiny děložní;
- septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody;
- mola hydatidosa;
- obezita.
Diagnostika
Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.
- Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
- Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
- Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.
- Diferenciální diagnóza
- Krvácení z porodního poranění;
- různé typy trombocytopenií;
- von Willebrandova choroba;
- koagulopatie při HELLP syndromu.
Prevence
- Primární prevence:
- ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace – zejména u deficitu AT III, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový syndrom.
- Sekundární prevence:
- předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
- před s.c. se dává LMWH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.
Léčba
Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista, …). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.
- Akutní DIC
- Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
- odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
- první opatření – podáme AT III – bolus 1 000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1 000 j. v infuzi;
- pak dáváme heparin;
- oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
- fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.
- Chronická DIC
- Kombinace AT III s heparinem;
- nově se používá aktivovaný lidský protein C.
Odkazy
Externí odkazy
Použitá literatura
- ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1303-9.
- BENEŠ, Jiří. Otázky z části Porodnictví [online]. ©2008. [cit. 2012-01-10]. <http://jirben2.chytrak.cz/materialy/porodnictvi_JB.doc>.