Embolie plodovou vodou, šok, DIC – diagnostika, prevence, terapie

Z WikiSkript

Embolie plodovou vodou

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]


Embolie plodovou vodou, schéma

Embolie plodovou vodou (AFE, amniotic fluid embolism) je průnik plodové vody do oběhu matky s následným vasospasmem plicního řečiště a vznikem plicní hypertenze. Jedná se o vzácnou (1:80 000 porodů), ale velmi závažnou porodní komplikaci. Příčinou je hemodynamická anafylaktoidní reakce na látky obsažené v plodové vodě. Proto se také používá termín anafylaktoidní těhotenský syndrom.

U některých žen může AFE vést pouze k mírnému stupni orgánové dysfunkce, zatímco u jiných vyvolává koagulopatii, šokový stav, kardiovaskulární kolaps a smrt. a proto vyžaduje okamžitou porodnickou a anesteziologickou péči.

Příčiny

Mezi příčiny embolie plodovou vodou patří:

Klinický obraz

Při embolizaci plodové vody se vyskytuje významná asfyktická Symptom ikona.svg dušnost a Symptom ikona.svg hypotenze s poklesem pO2 pod 80 %. Mezi příznaky AFE také patří náhlé vzniklý Symptom ikona.svg třes, Symptom ikona.svg pocení, Symptom ikona.svg úzkost a Symptom ikona.svg kašel.

S progresí stavu se vyvijí Symptom ikona.svg poruchy vědomí (Symptom ikona.svg neklid, Symptom ikona.svg křeče až bezvědomí), Symptom ikona.svg cyanóza a Symptom ikona.svg reflexní tachypnoe.

Objevuje se diseminovaná intravaskulární koagulace. Atonie dělohy způsobuje masivní Symptom ikona.svg krvácení. Hypotenze a poruchy srdečního rytmu ohrožují pacientku srdeční zástavou.

Diagnóza

Definitivně je obvykle embolie plodovou vodou diagnostikována až post mortem, dle nálezu v plicní tkáni. Typický je výskyt lanugo, kožní epitelie plodu a mekoniových tělísek.

Profylaxe a léčba

K profylaxi jsou doporučovány podobné obecné zásady jako u trombembolie (specifické postupy nejsou známy). Léčba je také obdobná jako při tromboembolii: je nutné co nejdříve zahájit kompletní terapii DIC, hypotenze, profylaxi renálního selhání a křečí. V případě počínajícího klinického obrazu DIC rychle opatříme krevní rezervu.

Terapeutický postup

  1. Přítomnost porodníka, anesteziologa.
  2. Odběr krve na hemokoagulační vyšetření a na vyšetření plicních amyláz (statim), objednat deleukotizovanou erytrocytární masu.
  3. Někdy nutná analgosedace/svalová relaxace s umělou plicní ventilaci s okamžitým zařazením PEEP (endexspirační přetlak až 10 cmH2O (1,0 kPa)).
  4. Zavedení centrálního žilního katetru, plicnicového katetru a invazivní měření arteriálního tlaku.
  5. Management hypotenze: krystaloidní roztoky s titračním podáváním dobutaminu a noradrenalinu.
  6. Nootropika – piracetam v dávce 12 g/24 h.
  7. Neonatologická intenzivní péče o novorozence.

Šok

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]

V porodnictví se setkáváme hlavně se ztrátami krve, které mohou ústit až do hypovolemického šoku. Krevní ztráty podmiňují v těhotenství navíc (kromě jiných cirkulačních dopadů) i poruchu uteroplacentární cirkulace s rozvojem nitroděložní tísně plodu.

Porodnické příčiny hypovolemického šoku

V těhotenství
Intrapartální příčiny hypovolemického šoku
  • placenta praevia;
  • předčasné odlučování lůžka;
  • ruptura dělohy.
Ve III. době porodní a postpartálně
  • porodní poranění;
  • porucha odlučování lůžka;
  • retence kotyledonu;
  • varicaes vulvae;
  • atonia uteri;
  • koagulopatie.

Diferenciálně diagnosticky je třeba vzít v úvahu všechny ostatní extragenitální zdroje krvácení.

Klinická stádia šoku

1. stadium – kompenzace
Ztráty 500-1200 ml (10-25 %) organismus vyrovná (zvýšením srdečního výdeje, centralizací objemu, přesune tekutin do intravaskulárního prostoru), žena je bledá, spavá, někdy neklidná. Přítomna tachykardie, normální nebo mírně nižší TK, diuréza je normální, šokový index 1.
2. stadium – dekompenzace (reverzibilní)
Ztráty 25-30 %, snižuje se průtok orgány (hlavně ledvinami a játry), vzniká oligurie až anurie (akutní renální insuficience). Rozvíjí se hypotenze, tep zrychlený až nitkovitý, šokový index kolem 1,5.
3. stádium – ireverzibilní stádium
Metabolická acidóza (laktát, acetoacetát, …), MODS.

Léčba

Všeobecné zásady zastavení krvácení (operační, mediakamentózní). Zabezpečení vitálních funkcí, případně kardiopulmonální resuscitace, uvolnění dýchacích cest (resp. intubace), oxygenoterapie, žilní vstup, šoková poloha, udržování teploty, trvalý monitoring.

Speciální opatření – náhrada objemu krystaloidy, koloidy nebo plasmaexpandéry (Haemaceel), ve 2. a 3. stádiu vždy transfuzi.

Diseminovaná intravaskulární koagulace

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]

Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.

Patogeneze

V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:

  1. rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
  2. excesivní trombinová aktivita;
  3. dysregulace plasminové aktivity.

Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolované aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.

Klasifikace DIC v porodnictví

  1. Akutní DIC:
    • protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti;
    • nevolnost, dušnost, cyanóza;
    • projeví se obvykle nezastavitelným krvácením;
    • pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže.
  2. Chronický DIC:
    • může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně − ↓ trombocyty, ↓ fibrinogen, ↓ antitrombin, ↑ aPTT, ↑ D-dimery, ↑ FDP;
    • může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
    • je riziko trombembolických komplikací;
    • krvácení nastupuje pozvolněji;
    • pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.

Rizikové faktory

K rizikovým faktorům patří hlavně:

Diagnostika

Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.

  • Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
  • Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
  • Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.
Diferenciální diagnóza
  • Krvácení z porodního poranění;
  • různé typy trombocytopenií;
  • von Willebrandova choroba;
  • koagulopatie při HELLP syndromu.

Prevence

  1. Primární prevence:
  2. Sekundární prevence:
    • předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
    • před s.c. se dává LMWH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.

Léčba

Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista, …). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.

Akutní DIC
  • Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
  • odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
  • první opatření – podáme AT III – bolus 1 000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1 000 j. v infuzi;
  • pak dáváme heparin;
  • oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
  • fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.
Chronická DIC
  • Kombinace AT III s heparinem;
  • nově se používá aktivovaný lidský protein C.


Odkazy

Externí odkazy

Použitá literatura

  • ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1303-9.


Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Embolie_plodovou_vodou,_šok,_DIC_–_diagnostika,_prevence,_terapie&oldid=402374“