Portál:Otázky z interní propedeutiky (1. LF UK, VL)/26. Otázka

Základní laboratorní vyšetření krve a moče

Vyšetření krve a moči patří mezi základní vyšetření, která se provádí u většiny pacientů.

Vyšetření krve

Krevní elementy

Mezi základní hematologická vyšetření patří vyšetření krevního obrazu, vyšetření kostní dřeně a vyšetření koagulace. Pro základní vyšetření se odebírá žilní krev, nejčastěji do zavřených odběrových zkumavek, které obsahují různá činidla (heparin proti srážení krve, separační gel pro centrifugaci, atd.)

Vyšetření krevního obrazu

Vyšetření krevního obrazu rozdělujeme na kvantitativní a kvalitativní. Provádí se při každém příjmu do nemocnice a při podezření na infekci či hematologické onemocnění. Krev se odebírá do zkumavek s EDTA a vzorek je poté analyzován pomocí průtokové cytometrie, která nám určí množství jednotlivých buněk a fragmentů v jednotce objemu krve.

Mezi kvantitativní vyšetření patří stanovení koncentrace hemoglobinu v krvi a početní zastoupení jednotlivých krevních elementů. Dále se také stanovuje hematokrit, který určuje podíl erytrocytů v celkovém objemu krve. U mužů je hematokrit v rozmezí 0,42-0,54, u žen je 0,37-0,47. Koncentrace hemoglobinu u mužů je 140-160 g/l, u žen 120-150 g/l.

Mezi kvalitativní vyšetření patří stanovení stanovení velikosti erytrocytů (MCV - mean corpuscular volume, fyziologicky 92 fl) a stanovení obsahu hemoglobinu v erytrocytech (MCH - mean cell hemoglobin, fyziologicky 32 pg). Podle MCV rozlišujeme anémie na mikrocytární, normocytární a makrocytární. MCH dělí anémie na hypochromní a normochromní. Dalším parametrem je MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration, fyziologicky 340 g/l), což je střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytech. RDW je distribuční šíře rozptylu erytrocytů a podává přehled o variabilitě ve velikosti červených krvinek (anizocytóza). RDW je fyziologické v rozmezí 11,5-14,5%.

Zvýšený počet erytrocytů se nazývá polycytémie, snížený počet je anémie.

Zvýšený počet leukocytů je leukocytóza, snížený počet je leukopenie.

Zvýšený počet trombocytů se naoznačuje jako trombocytóza, snížený počet jako trombocytopenie.

Pokles všech krevních elementů označujeme jako pancytopenie.

Dále je také možné zjistit tvar erytrocytů (ovalocyty, sférocyty, schistocyty, srpkovitý tvar, tvar slzy).

Provádí se také diferenciální rozpočet leukocytů, který nám stanovuje procentuální zastoupení jednotlivých podtypů bílých krvinek. Procentuální zastoupení neutrofilů je zvýšeno hlavně při bakteriálních infekcích, zastoupení lymfocytů při virových infekcích. U neutrofilů se také posuzuje segmentace jader a přítomnost nezralých elementů.

Diferenciální rozpočet leukocytů:

• Neutrofily: 30–85 %
• Lymfocyty: 15–50 %
• Monocyty: 1–12 %
• Eozinofily: 3 %
• Bazofily: 1 %

Sedimentace krve (zkratka FW – Fahræus Westergren) udává rychlost klesání erytrocytů ve vzorku nesrážlivé krve. Erytrocyty mají tendenci vytvářet shluky (označuje se to jako penízkovatění). Shlukování podporují bílkoviny, hlavně fibrinogen. Fyziologické hodnoty jsou pro muže 2-5 mm/hod, pro ženy 3-8 mm/hod. Ženy mají rychlejší sedimentaci, protože mají méně erytrocytů a více fibrinogenu.

Vyšetření kostní dřeně

Vyšetření kostní dřeně se provádí kvůli stanovení stavu hematopoézy. Dřeň můžeme vyšetřit pomocí trepanobiopsie(histologické vyšetření) nebo pomocí sternální punkce. Punkce se provádí pomocí jehly, nejčastěji v oblasti sterna ve výši druhého až třetího mezižebří. Odběr na trepanobiopsii se provádí z lopatky kosti kyčelní. Tato vyšetření mají obrovský význam například u leukémie, lymfomů, mnohočetného myelomu, myelodysplastického syndromu, při nedostatku červených krvinek či bílých krvinek.

Vyšetření základních koagulačních parametrů

Srážení krve neboli hemokoagulace zahrnuje aktivaci plazmatické koagulační kaskády, což vede ke vzniku fibrinové sítě, která stabilizuje trombus. Pro vyšetření odebíráme krev do zkumavky s EDTA nebo citrátem, který váže kalcium a tím brání srážení krve. Vyšetřuje se primární hemostáza, plazmatická koagulace a fibrinolytický systém.

K vyšetření primární hemostázy slouží test doby krvácivosti podle Ivyho. Měříme dobu, za kterou dojde na kůži předloktí v místě mělkého řezu ke spontánní zástavě krvácení.

Dále stanovuje protrombinový čas (Quickův test), který měří aktivitu zevního systému. Udává rychlost přeměny protrombinu na trombin, fyziologicky trvá 12-15 sekund. Quickův test je prodloužen při léčbě warfarinem, u jaterních chorob, u novorozenců (nemají dostatek faktoru VII) a při hypovitaminóze A.

Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) testuje vnitřní koagulázový systém. Udává rychlost vytvoření fibrinové sraženiny, fyziologicky trvá 26-40 sekund. APTT je prodloužen u hemofilií nebo u pacientů s DIC.

Trombinový čas (TT) testuje rychlost tvorby fibrinu. TT se produlužuje například při snížené koncentraci fibrinogenu nebo při léčbě heparinem.

Biochemické vyšetření krve

Biochemické vyšetření je laboratorní stanovení přítomnosti a množství chemických látek ve vzorku odebrané krve. V běžné praxi se stanovuje hladina glukózy v krvi (glykémie slouží k diagnostice cukrovky). Urea (močovina, konečný produkt metabolismu bílkovin) a její stanovení se využívá k posouzení funkce ledvin. Stanovení kreatininu v séru je indikátorem glomerulární filtrace a využívá se zejména pro sledování průběhu onemocnění ledvin. Kyselina močová a její soli jsou konečným produktem metabolismu purinů. Vysoká hladina kyseliny močové v krvi (urikémie) se často objevuje u hypertenze, dny, obezity, zvýšené glykémie a lipidémie. Ze vzorku krve se také stanovuje koncentrace HDL a LDLcholesterolu a triacylglycerolů.

Provádí se jaterní testy, které nás informují o stavu jater. Stanovuje se alaninaminotransferáza (ALT), aspartátaminotransferáza (AST), gamaglutamyltransferáza (GGT), alkalická fosfatáza (AF) a celkový bilirubin.

Ze vzorku krve můžeme také stanovit koncentrace jednotlivých vitaminů, hladiny hormonů, protilátek, bílkovin a enzymů.

V těhotenství se z krve může udělat vyšetření krevních skupin v AB0 a Rh systému, vyšetření na syfilis nebo HIV.

V krvi se také stanovuje koncentrace jednotlivých iontů - Na, Cl, K, Ca, Mg, P, Cu, Fe.

Vyšetření moče

Odběr moči

První proud moči je vhodný pro průkaz parazitů v uretře. Střední proud moči se využívá ve většině vyšetření. Poslední proud moči se využívá při vyšetření prostatitidy. Dále je možná katetrizace močového měchýře a následný odběr z katetru nebo získání sterilní moči pomocí suprapubické punkce.

Časový sběr moči slouží pro kvantitativní analýzu a stanovení clearance různých látek. Clearance je množství plazmy očistěné ledvinami od určité látky za jednotku času. Je možný krátkodobý sběr moči, který trvá 1 až 3 hodiny, nebo dlouhodobý sběr moči, který trvá 12 až 24 hodin.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření spočívá v posouzení barvy moči, jejího zápachu, pěny a zákalu. Důležitou součástí fyzikálního vyšetření je zjištění pH, hustoty a osmolality.

Pro účel funkčních vyšetření je zapotřebí změřit objem moči za přesně definovaný časový úsek. Oligourie je označení pro objem moči < 400 ml/24 hodin a anurie pro množství moči < 100 ml/24 hodin. Oligourie a anurie jsou základními příznaky při selhávání ledvin, příčinou může být také dehydratace, zvýšené ztráty tekutin nebo poškození ledvinného parenchymu. Polyurií rozumíme zvýšení denní diurézy nad 2500 ml. Rozlišujeme osmotickou diurézu (například při diabetes mellitus dochází ke zvýšené filtraci osmoticky aktivních látek, které s sebou stahují vodu) a vodní diurézu (při diabetes insipidus dochází ke snížení tubulární resorpce vody v distálním úseku nefronu).

Normální moč pění málo, je bílá a rychle mizí. Hojnější pěna se vyskytuje při proteinurii.

Čerstvá moč má jantarově žluté zbarvení díky urobilinu. Zelenohnědá až hnědá moč se vyskytuje u onemocnění jater, kdy se v moči nachází bilirubin a biliverdin. Růžová moč bez zákalu je u intravaskulární hemolýzy či nekrózy svalů, v moči detekujeme hemoglobin a myoglobin. Růžová až červená moč se zákalem značí přítomnost krve v moči (hematurie), což signalizuje onemocnění ledvin nebo krvácivé stavy.

Normální moč zapáchá díky činnosti mikrobů, kteří rozkládají močovinu na amoniak a oxid uhličitý. Při diabetické ketoacidóze páchne moč po shnilých jablkách.

Chemické vyšetření

Pro chemické vyšetření moči je nejvhodnější první ranní moč, která je vysoce koncentrovaná. Při vyšetření se stanovuje pH moči, zjišťuje se přítomnost bílkovin, krve, cukrů, acetonu a žlučových barviv (bilirubin, urobilinogen, urobilin). K vyšetření moči se využívají převážně indikátorové proužky, které stanovují přítomnost výše vypsaných látek.

Při podezření na uretritidu se vyšetřuje také uretrální sekret pomocí metod mikroskopie a kultivace. Prostatický sekret se vyšetřuje po 2 až 3 dnech sexuální abstinence a slouží k vyšetření stavu a funkce prostaty. U mužů se také provádí vyšetření spermatu pomocí mikroskopie, je nutná sexuální abstinence. Při podezření na trichomoniázu je možné sekret odeslat na parazitologické vyšetření.

Orální glukózový toleranční test

Orální glukózový toleranční test (oGTT) odráží reakci organismu na podání glukózy fyziologickou cestou a hodnotí, zda je organismus schopen po zátěži glukózou udržet její hladinu v krvi v normálním rozmezí. Je sumou informací nejen o účincích hormonů regulujících glykémii, ale též o procesech v gastrointestinálním traktu (rychlost vyprazdňování žaludku, pasáž střevem a resorpce) a jaterních funkcích.

Orální glukózový toleranční test se používá především pro včasnou diagnózu gestačního diabetu. V tomto případě se používá jako rutinní skríninkové vyšetření, prováděné u všech těhotných na přelomu druhého a třetího trimestru (při vysokém riziku navíc i co nejdříve po zjištění těhotenství).

U ostatních osob se orální glukózový toleranční test doporučuje jako doplňující diagnostická zkouška pro diagnostiku DM, pokud nelze rozhodnout podle hodnot glykémie nalačno a náhodné glykémie (zejména pokud je glykémie nalačno mezi 5,6–7,0 mmol/l). Pokud jsou hodnoty glykémie nalačno nebo náhodné glykémie průkazné pro diagnózu DM, byl by oGTT zbytečnou zátěží pro pacienta, a je proto kontraindikován. Dále se neprovádí u akutně nemocných a imobilizovaných pacientů ani u nemocných na redukční dietě.

Provedení oGTT

Příklady glykemických křivek

• 3 dny před testem neomezujeme příjem sacharidů (nejméně 150 g/den) a nemocný vykonává obvyklou tělesnou námahu;
• po 8–14hodinovém lačnění se odebere vzorek krve nalačno;
• pacient vypije 75 g glukózy rozpuštěné ve 250–300 ml čaje nebo vody během 5–10 minut;
• během vyšetření zůstává pacient sedět a nekouří;
• další vzorek krve se odebírá u těhotných v 60. a 120. minutě, u všech ostatních pacientů jen ve 120. minutě po zátěži glukózou..

Pro oGTT se vždy odebírá žilní krev, nelze použít kapilární krev − měření by bylo zatížené příliš velkou chybou. Pokud stanovení glykémie nelze v laboratoři provést do 30 minut od odběru, odebírá se krev do zkumavek s inhibitorem glykolýzy (fluoridem sodným), jinak by mohly být výsledky ovlivněné spotřebou glukózy v již odebraném vzorku bílými krvinkami.

Kromě výše uvedeného způsobu oGTT se může provádět ještě podrobnější tzv. glykemická křivka, kdy se krev odebírá vícekrát, zpravidla ve 30 minutových intervalech.

V průběhu glykemické křivky můžeme popsat tři úseky:

1. Glukóza se po podání per os vstřebává ve střevě a glykémie se zvyšuje – vzestupná část. Po gastrektomii bývá strmá, při malabsorpci plochá. V důsledku zvýšení glykémie se podněcuje oxidace glukózy ve svalech a v játrech se tvoří glykogen.
2. Funkci jater a účinky inzulinu v játrech odráží další – vrcholová část glykemické křivky. U začínajícího DM není glukóza v játrech dostatečně přeměňována na glykogen, a proto vrchol glykemické křivky přesahuje hodnotu 11,1 mmol/l a maximum nastává i později než za 60 minut. Při onemocnění jater je vrcholová část křivky rovněž změněna. Hepatocyty nestačí vstřebanou glukózu zmetabolizovat, takže do periferie přechází více glukózy. Vrchol rovněž převyšuje hodnotu 11,1 mmol/l a zvýšení přetrvává déle než 60 minut, ale na rozdíl od DM se ve 120. minutě vrací k normě (zvonový tvar křivky). U hypertyreózy je v důsledku rychlého vstřebávání také překročena hladina 11,1 mmol/l, ale pokles je rychlý (gotický tvar křivky).
3. Sestupná část je závislá na účincích inzulínu a fyziologicky je charakterizována poklesem hladiny glukózy. Zpomalený a nedostatečný návrat glykémie k normě je klasickým projevem DM.
   

   Hodnocení glykémie

Normálně pozorujeme maximální vzestup za 30–60 minut, nedochází ke glykosurii a po 2 hodinách se glykémie vrací k hodnotám nalačno.

Obecně je oGTT zatížen velkou náhodnou chybou a nízkou reprodukovatelností.

Hodnocení glykémie a oGTT

Zdravé osoby mají plazmatickou glykémii nalačno < 5,6 mmol/l, při oGTT mají glykémii ve 120. minutě < 7,8 mmol/l.

Pro diagnózu DM svědčí

• glykémie nalačno > 7,0 mmol/l, nebo
• náhodná glykémie > 11,1 mmol/l spolu s klasickými příznaky diabetu, nebo
• glykémie > 11,1 mmol/l ve 120. minutě oGTT.

Pro potvrzení diagnózy DM je zapotřebí opakované vyšetření z dalšího odběru v některém z příštích dnů.

Pokud výsledky oGTT neodpovídají ani normální glykemické křivce, ani diagnóze DM, jde nejčastěji o některou z forem prediabetu:

Interpretace oGTT (zjednodušeno). Pro DM svědčí lačná glykémie > 7,0 mmol/l, nebo jakákoli glykémie > 11,1 mmol/l. O zvýšené glykémii nalačno mluvíme při lačné glykémii mezi 5,6 a 6,9 mmol/l. Porucha glukózové tolerance je definována glykémií ve 120. minutě oGTT mezi 7,8 a 11,0 mmol/l.

• Zvýšená glykémie nalačno (impaired fasting glucose, IFG) je definována lačnou glykémií v rozmezí 5,6 až 6,9 mmol/l.
• Porucha glukózové tolerance (impaired glucose tolerance, IGT) je charakterizována glykémií ve 120. minutě standardně provedeného oGTT v rozmezí 7,8 až 11,0 mmol/l.