Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/63. Otázka

Z WikiSkript
OpenMoji-color 15.0.0 1F4D4.svg63. Otázka
Systémová a plicní hypertenze
Otázky z patologie (1. LF UK, VL)
⏪️   ⏩️


Systémová arteriální hypertenze

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]

Arteriální hypertenze je definována jako systolický krevní tlak ≥ 140 mmHg a/nebo diastolický krevní tlak ≥ 90 mmHg, naměřené minimálně při dvou různých návštěvách lékaře. Spodní hranice pro vysoký krevní tlak se v průběhu let postupně snižuje a podle nejnovějších studií se za hypertenzi dá považovat tlak opakovaně vyšší než 130/80 mmHg, který je měřený v klidu.

Klasifikace

systolický krevní tlak diastolický krevní tlak
optimální krevní tlak 120 mmHg
(16,0 kPa)
 a 80 mmHg
(10,7 kPa)
normální krevní tlak 120–129 mmHg
(16,0–17,2 kPa)
 a/nebo 80–84 mmHg
(10,7–11,2 kPa)
vysoký normální krevní tlak 130–139 mmHg
(17,3–18,5 kPa)
 a/nebo 85–89 mmHg
(11,3–11,9 kPa)
arteriální hypertenze stupeň 1

(mírná)

140–159 mmHg
(18,6–21,2 kPa)
 a/nebo 90–99 mmHg
(12,0–13,2 kPa)
arteriální hypertenze stupeň 2

(středně závažná)

160–179 mmHg
(21,3–23,9 kPa)
 a/nebo 100–109 mmHg
(103,3–14,5 kPa)
arteriální hypertenze stupeň 3

(vysoká)

≥ 180 mmHg
(24,0 kPa)
 a/nebo ≥ 110 mmHg
(14,6 kPa)
izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 mmHg
(18,6 kPa)
 a ≤ 90 mmHg
(12,0 kPa)

Definice a klasifikace arteriální hypertenze je stejná pro všechny věkové kategorie od 16 let. I klasifikace arteriální hypertenze je založená na měření krevního tlaku v ordinaci lékaře.[1]

Etiologie

Etiopatogeneticky rozlišujeme dvě základní kategorie.[2] První je esenciální (primární) hypertenze (90 % hypertoniků), kde neznáme vlastní příčinu a diagnózu stanovujeme vyloučením sekundární hypertenze. Druhou je zmíněná sekundární hypertenze (zbývajících 10 % hypertoniků), která je důsledkem jiného patologického stavu:

Patofyziologie

Arteriální hypertenze je dlouhodobě se rozvíjející a komplexní onemocnění. Základním kamenem její patofyziologie je dysbalance mezi determinantami arteriálního krevního tlaku, tj. minutovým srdečním výdejem a celkovým periferním odporem. Obě dvě determinanty jsou samozřejmě ovlivněny celou řadou faktorů - cirkulujícím objemem, vlastnostmi cév, činností ledvin, příjmem solí a neurohormonálním systémem (v popředí stojí hlavně aktivita sympatiku, endotelin, oxid dusnatý a osa renin-angiotenzin-aldosteron). Roli hraje i genetická predispozice, životní styl a u některých pacientů i preexistující renální či hormonální nemoci (feochromocytom, Cushingův syndrom atd.). Mnohými mechanismy (mj. vazokonstrikcí a hypertrofií cévní stěny) ve výsledku dochází ke zvýšení minutového srdečního výdeje, celkové periferní rezistence, a tedy i arteriálního krevního tlaku. To samozřejmě vede k poškození mnohých orgánových soustav a patologickým změnám jejich tkáňové struktury. Významným způsobem tento proces přispívá k rozvoji hypertrofie levé komory srdeční a aterosklerózy. Společně s aterosklerózou je arteriální hypertenze významným rizikovým faktorem rozvoje ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, onemocnění periferních tepen, cévních mozkových příhod, renální insuficience atd.

Prevalence

Globální prevalence arteriální hypertenze byla v roce 2015 odhadována na 1,13 miliardy osob.[3] Prevalence arteriální hypertenze v dospělosti je kolem 30-45 %.[4]

Hypertenze a kardiovaskulární riziko

Vysoký krevní tlak má jasnou souvislost s incidencí ischemické cévní mozkové příhody, hemoragické cévní mozkové příhody, infarktu myokardu, ischemické choroby dolních končetin, náhlé smrti, srdečního a renálního selhání.

Ke kvantifikaci kardiovaskulárního rizika využíváme systému SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation). Dle systému SCORE lze odhadnout riziko fatálních kardiovaskulárních příhod. Pomocí tohoto systému lze na základě několika parametrů (věk, pohlaví, celkový cholesterol, nikotinismus a systolický krevní tlak) odhadnout/vypočítat 10leté riziko první fatální aterosklerotické příhody. Celkové kardiovaskulární riziko zahrnující fatální i nefatální kardiovaskulární příhody bývá 3-4× vyšší.[5]

Pacienti s arteriální hypertenzí, kteří současně trpí jiným kardiovaskulárním onemocněním, diabetem mellitem, onemocněním ledvin, hypercholesterolémií nebo mají dokumentovanou hypertrofii levé komory srdeční, jsou automaticky považováni za pacienty ve vysokém či velmi vysokém kardiovaskulárním riziku.[6]

Klinické vyšetření

Úkolem lékaře a klinického vyšetření (anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní a přístrojové vyšetření) je:

  1. stanovit diagnózu arteriální hypertenze,
  2. odlišit pacienta s primární (esenciální) arteriální hypertenzí od pacienta se sekundární arteriální hypertenzí (např. renovaskulární, hormonální příčiny),
  3. určit stupeň arteriální hypertenze (stupeň 1-3),
  4. pátrat po dalších kardiovaskulárních rizikových faktorech a koexistujících onemocněních (např. obezita, DM 2, dyslipidémie, ICHDK, ICHS, CMP),
  5. pátrat po komplikacích arteriální hypertenze, tj. pátrat po orgánovém poškození vzniklém v důsledku arteriální hypertenze (strukturální či funkční poškození cév, srdce, ledvin, očí a mozku).

Měření krevního tlaku

Krevní tlak lze měřit v ordinaci (in office) nebo mimo ordinaci (out of office). Měření mimo ordinaci znamená např. domácí měření krevního tlaku (HBPM, home blood pressure monitoring), nebo ambulantní měření krevního tlaku (ABMP, ambulatory blood pressure monitoring).

Někdy se může stát, že pacient nebude mít vysoké hodnoty tlaku v ordinaci, ale doma ano. Tento jev se nazývá maskovaná hypertenze a může být snadno přehlédnut.

Měření krevního tlaku v ordinaci

K měření krevního tlaku se preferenčně využívá auskultačních nebo oscilometrických semiautomatických/automatických sphygmomanometrů. Tyto přístroje by měly být pravidelně validovány. Vždy je třeba užít manžetu správné velikosti (vzhledem k obvodu paže pacienta).

V úvodu měříme krevní tlak na obou končetinách. Končetinu s naměřeným vyšším krevním tlakem pak využíváme k měření při dalších kontrolách v ambulanci. Krevní tlak je nutné měřit za "standardizovaných podmínek", tzn. že by měl pacient před měřením alespoň 5 minut sedět v nehlučném prostředí, měření opakujeme 3x a řídíme se průměrem 2. a 3. měření.

HBPM

Měření krevního tlaku v domácím prostředí za standardizovaných podmínek. Většinou probíhá během 7 dnů. Pacient sedí v tiché místnosti alespoň 5 minut, záda má opřená, paži má podepřenou. Ráno si 2x změří krevní tlak, večer si 2x změří krevní tlak.

ABPM

Měření krevního tlaku v domácím prostředí při běžných denních aktivitách. Krevní tlak je většinou měřen každých 30 minut po dobu 24 hodin. Výstupem měření je průměrná hodnota krevního tlaku za 24 hodin, průměrná hodnota krevního tlaku během dne a během noci.

Léčba

Cílem léčby je snížit krevní tlak pod 140/90 mmHg. U pacientů, kteří léčbu dobře tolerují, bychom se v druhé době měli snažit dosáhnout cílového tlaku 130/80 mmHg.[1]

Metaanalýzy prokazály, že snížení systolického krevního tlaku o 10 mmHg nebo diastolického krevního tlaku o 5 mmHg vede k redukci závažných kardiovaskulárních příhod o přibližně 20 % a mortality ze všech příčin o přibližně 10-15 %.[7]

Léčebné modality

  1. úprava životního stylu
  2. farmakoterapie
  3. přístrojová léčba (využívá se pouze v rámci klinických studií: renální denervace, stimulace karotických baroreceptorů)

Úprava životního stylu

  • udržet si ideální tělesnou hmotnost
  • dostatek pravidelné fyzické aktivity
  • omezit příjem alkoholu
  • zanechat kouření
  • dostatek ovoce a zeleniny ve stravě
  • omezit příjem soli v potravě
  • snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených

Farmakoterapie

U většiny pacientů se terapie zahajuje fixní dvojkombinací antihypertenziv (2 látky v 1 tabletě). Preferenčně je doporučováno využívat kombinací ACEi nebo sartanu s kalciovým blokátorem či diuretikem. Specifické skupiny pacientů (např. po prodělaném akutním infarktu myokardu nebo se srdečním selháním) budou vyžadovat terapii beta-blokátorem.[1]

Ve farmakoterapii arteriální hypertenze se využívá 5 základních tříd antihypertenziv (dle evidence snižují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu):

  • ACE inhibitory (captopril, enalapril, ramipril)
  • Sartany (losartan; při kašli po ACE-i)
  • Beta-blokátory (metoprolol, propranolol; použití především u hypertenze spojené s manifestní ICHS nebo chronickým srdečním selháním, dále po prodělání AIM, u tachyarytmií, v těhotenství)[2]
  • Blokátory kalciových kanálů (nifedipin, amlodipin, verapamil, diltiazem)
  • Diuretika
    • Thiazidová diuretika (hydrochlorthiazid, chlortalidon, indapamid) - s výhodou při léčbě hypertenze ve stáří
    • Kličková diuretika (furosemid) - při městnavém srdečním selhání
    • Kalium šetřící diuretika (spironolakton) - u rezistentní hypertenze nebo primárního hyperaldosteronismu.

U části pacientů je nutno sáhnout i k dalším skupinám antihypertenziv s vyšším rizikem nežádoucích účinků. Jedná se o alfa-blokátory (závažná nebo rezistentní hypertenze či při současné léčbě BHP nebo feochromocytomu), centrálně působící látky, antagonisty mineralokortikoidních receptorů.

Jako perspektivní se jeví i ARNI (sacubitril/valsartan) - duální inhibitory AT1 receptoru a neprilysinu. Jeho podávání je namístě u srdečního selhání se systolickou dysfunkcí.[2]

Plicní hypertenze

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]

Plicní hypertenze je zvýšení arteriálního tlaku v plicnici. Pro určení diagnózy jsou signifikantní hodnoty středního tlaku v plicnici.

  • střední tlak > 20 mmHg
  • systolický tlak > 30 mmHg
  • diastolický tlak > 5 mmHg

Patologická klasifikace

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba

Podle hodnoty středního tlaku v plicnici rozlišujeme plicní hypertenzi lehkou, středně těžkou a těžkou.

střední tlak (mmHg) systolický tlak (mmHg)
norma < 25 < 30
lehká 26–35 36–45
středně těžká 36–45 46–60
těžká > 45 > 60

Hodnoty systolického tlaku sice nejsou signifikantní pro diagnózu plicní hypertenze, ale tyto hodnoty lze zjistit při ECHO vyšetření a mohou při určení diagnózy významně pomoci.

Z hlediska etiologie rozlišujeme:

  • primární plicní hypertenzi,
  • sekundární plicní hypertenzi.

Primární plicní hypertenze

Primární plicní hypertenze se rozvíjí bez známé příčiny (hlavně mladší ženy) s postižením malých arterií (typické plexiformní léze), příčinou je zřejmě primární poškození endotelu plicního řečiště.

  • Onemocnění má špatnou prognózu (většinou umírají do 3 let na pravostranné srdeční selhání).
  • Příznaky – dominuje progredující dušnost s periferní cyanózou, bolesti na hrudi, únavnost.

Sekundární plicní hypertenze

Sekundární plicní hypertenze vzniká na základě jiného onemocnění.

Z hlediska hemodynamiky a patofyziologie rozlišujeme:

  • prekapilární plicní hypertenzi,
  • postkapilární plicní hypertenzi,
  • hyperkinetickou plicní hypertenzi.

Prekapilární plicní hypertenze je charakterizována normálními hodnotami tlaku v zaklínění (ten je roven tlaku v levé síni). Vyskytuje se typicky u plicních chorob (CHOPN, plicní fibróza, sarkoidóza, pneumokoniózy), chronické plicní embolii primárního postižení plicních arterií a po resekci plic, nebo také při hypoventilaci plic. Dále sem patří vaskulitidy při systémových onemocněních pojiva.

U postkapilární plicní hypertenze bývá vždy zvýšen tlak v zaklínění. Příčina je v levostranném srdečním postižení (levostranné srdeční selhávání, mitrální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie), konstriktivní perikarditida.

Podkladem hyperkinetické plicní hypertenze bývají levo-pravé srdeční zkraty jako perzistující ductus arteriosus, defekty síňového nebo komorového septa, nebo stavy s vysokým minutovým srdečním výdejem (například hypertyreóza).

Diagnostická klasifikace

Z hlediska příčin, prognózy a terapie onemocnění (tzv. Benátská klasifikace) odlišujeme:

  • plicní arteriální hypertenze (PAH),
  • plicní hypertenze při onemocnění levého srdce,
  • plicní hypertenze u respiračních chorob a nebo při hypoxémii,
  • plicní hypertenze u chronické trombotické nebo embolické nemoci,
  • plicní hypertenze z jiných příčin.

Plicní arteriální hypertenze

Příčina spočívá v přestavbě stěn plicních arterií, především hypertrofii hladké svaloviny medie, což vede ke zvýšení rezistence plicních arterií a tím i ke zvýšení tlaku v plicním řečišti. Tlak v zaklínění má normální hodnoty (do 12 mmHg[aktualizovat]). U plicní arteriální hypertenze bývají obvyklé velmi vysoké hodnoty středního tlaku v plicnici okolo 60 mmHg, mohou se blížit až hodnotám v systémovém řečišti. S tím souvisí i špatná prognóza onemocnění. Výskyt tohoto onemocnění je naštěstí malý (asi 10 na 1 milión obyvatel). Patří sem především:

  • primární (idiopatická) plicní arteriální hypertenze,
  • hereditární plicní arteriální hypertenze.

Volbou léčby je farmakoterapie (viz níže).

Plicní hypertenze při onemocnění levého srdce

Nejčastější typ plicní hypertenze. Při levostranném srdečním selhávání se zvýšený tlak krve propaguje z levé síně do plicního řečiště. Z počátku je zvýšen tlak v zaklínění (tlak v levé síni) a vzniká hypertenze postkapilární, později u některých nemocných dochází k nárůstu tlaku v plicnici, čímž vzniká kombinovaná plicní hypertenze. Typicky při mitrální stenóze, levostranném srdečním selhání. Rozvoj plicní hypertenze zvyšuje mortalitu pacientů se srdečním selháváním.

Léčba je terapie srdečního selhání.

Plicní hypertenze u respiračních chorob

Druhý nejčastější typ plicní hypertenze, primární onemocnění je v plicích, nikoli v plicním arteriálním řečišti. Typicky jde o prekapilární hypertenzi, tlak v zaklínění je normální. Typicky CHOPN, intersticiální plicní fibróza, syndrom obstrukční spánkové apnoe, sarkoidóza. Výskyt plicní hypertenze u těchto onemocnění je velmi negativní prognostický faktor, který zvyšuje mortalitu pacientů.

Zvláštní léčba neexistuje, léčí se primární onemocnění plic.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH)

Stav, kdy po plicní embolii nedojde ani přes adekvátní terapii k dostatečné rekanalizaci trombů, naopak dochází k jejich reorganizaci, fibrotizaci, trvalému přichycení ke stěně arterií a možnému následnému narůstání (toto se děje u 2–4 % pacientů po proběhlé plicní embolii). Tlak v zaklínění (pokud jsme schopni jej přes přítomnost trombů katetrizačně změřit) je normální.

Terapie je chirurgická – odstranění reorganizovaného trombu endarterektomií plicnice (PEA).

Plicní hypertenze z jiných příčin

Sem patří všechny jinam nezařaditelné příčiny plicní hypertenze jako sarkoidóza, histiocytóza X, lymfadenopatie a nádorová onemocnění.

Terapie je kauzální.

Mnemotechnická pomůcka pro Benátskou klasifikaci PAH:

B – Bronchopulmonální příčiny: Plicní hypertenze u respiračních chorob

E – Embolie: Chronická tromboembolická plicní hypertenze

N – Nikam jinam nespadající: Plicní hypertenze z jiných příčin

A – z (levého) Atria přenesená hypertenze: Plicní hypertenze při onemocnění levého srdce

T – Tady je přesTavba arTerií (hodně vysoký Tlak): Plicní arteriální hypertenze

Klinické příznaky

Paličkovité prsty jako příznak plicní hypertenze u pacienta s Eisenmengerovým syndromem

Neexistují symptomy, které by byly typické čistě pro plicní hypertenzi. Všechny příznaky jsou nespecifické, což je bohužel příčina často pozdního odhalení onemocnění.

Diagnostika a vyšetření

  • EKG – odhalí známky hypertrofie pravé komory (hrotnaté vlny P ve svodu II a III, vertikální sklon elektrické osy srdeční, vysoký kmit R ve svodu V1, invertované T ve svodech V1 – V3, prodloužení aktivační doby pravé komory).
  • RTG hrudníku – může odhalit zvětšení pravostranných srdečních oddílů, zvětšení plicnice.
  • ECHO – zjistí hypertrofii pravé komory, na základě dopplerovského vyšetření tlakového gradientu na trikuspidální chlopni zjistíme orientačně systolický tlak v kmeni plicnice, insuficienci pulmonální nebo trikuspidální chlopně.
  • HRCT hrudníku – detailnější zobrazení srdečních oddílů, typicky zvětšení pravé komory, zbytnění její svaloviny ve srovnání s levou komorou (ta je utlačovaná a má tvar písmene D).
  • Funkční vyšetření plic:
    1. spirometrie – odhalí funkční poruchu plic,
    2. celotělová pletysmografie
    3. ventilačně perfuzní scintigrafie – odhalí nesouhru mezi ventilací a perfuzí plic,
  • Pravostranná srdeční katetrizace definitivně určí diagnózu! – měří se:
    1. střední tlak v plicnici (> 20 mmHg),
    2. tlak v zaklínění (> 12 mmHg[aktualizovat]),
  • test šestiminutové chůze – velice jednoduchá metoda, měříme, jakou vzdálenost pacient ujde za 6 minut (norma cca 650 m, pacient s plicní hypertenzí okolo 250 m), výsledek vyšetření koreluje s vážností a prognózou onemocnění,
  • plicní biopsie,
  • laboratorní vyšetření – markery srdečního selhávání (natriuretické peptidy, srdeční troponiny).

Terapie PAH

Léčba plicní hypertenze na podkladě poruchy ventilace a hypoxie má za cíl zvýšení parciálního tlaku kyslíku oxygenoterapií a dalšími postupy zlepšujícími plicní ventilaci. Pokud ovšem plicní hypertenze vznikla na podkladě zvýšené plicní cévní rezistence, volíme nasazení vazodilatancií (zvýšení nabídky cyklických nukleotidů s následnou vazodilatací nebo inhibice vazokonstrikčních endotelinových receptorů).

Přípravky můžeme kombinovat, u většiny preparátů je doloženo snížení závažnosti plicní hypertenze, případně i zlepšení kvality života a tolerance zátěže. V počátečních fázích můžeme u některých pacientů využít blokátory kalciového kanálu (cca 5 % všech pacientů s plicní hypertenzí).

Určení správné terapie

Obvykle podle stupně dušnosti:

  • NYHA I–II – konvenční terapie,
  • NYHA II – perorální léčba (antagonisté receptoru pro endotelin nebo inhibitory PDE5), bráníme progresi do NYHA III nebo IV,
  • NYHA III – antagonisté receptoru pro endotelin (bosentan, ambrisentan), inhibitory PDE5 (sildenafil), případně prostanoidy (epoprostenol), bráníme progresi a snažíme se o zlepšení,
  • NYHA IV – prostanoidy podávané kontinuálně infuzí, zároveň zařazení do transplantačního programu, snažíme se o zlepšení nebo přemostění k transpantaci.

Farmakoterapie

Podpůrná léčba PAH sestává z antikoagulační léčby – warfarin, NOAC, a diuretik.

Specifická léčba PAH je terapií, která se snaží zabránit vazokonstrikci nebo podporuje vazodilataci v cévním řečiště a to buď stimulací vazodilatační aktivity nebo snížením aktivity vazokonstrikčních působků.

  • blokátory kalciových kanálů (BCC) – vazodilatace (účinné asi u 5 % pacientů)
  • antagonisté receptoru pro endotelin – zabránění vazokonstrikci,
  • inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5I) – inhibicí enzymu zvyšují vazodilatační účinek NO (sildenafil, tadalafil)
  • analoga prostacyklinu – vazodilatační a antiproliferační účinek, kvůli krátkému biologickému poločasu musí mít pacient infuzní pumpu.

Při stimulaci vazodilatační aktivity cílíme na zvýšení nabídky cGMP/cAMP. Rezistenční arterioly v plicní cirkulaci na tento typ regulace dobře reagují zvýšením syntézy cyklických nukleotidů, následným snížením fosforylace lehkých řetězců myozinu a snížením hladiny kalcia v cytoplazmě. Výsledkem je relaxace cévní stěny. Plicní cirkulace je méně citlivá na nabídku NO (nitráty se neosvědčily), nicméně cestou je zvýšení citlivosti solubilní guanylátcyklázy k působení NO (přípravek riociguat). Vazodilatační aktivitu můžeme podpořit také stimulací tromboxan/prostaglandinového receptoru alfa prostacyklinem nebo prostaglandiny E řady (ty ale nutno podat i.v. nebo inhalačně), nyní jsou k dispozici selektivní agonisté tohoto receptoru (selexipag, p.o.). Poslední možností je zvýšení nabídky cGMP snížením jeho degradace inhibicí fosfodiesterázy 5 (PDE-5).

Snížení aktivity vazokonstrikčních receptorů je druhou možnou cestou léčby PAH. Volíme např. inhibici receptorů pro endotelin ETA a ETB. Ty v rámci patofyziologie PAH působí i proliferaci buněk hladké svaloviny a jejich stimulace vede k fixaci PAH. Blokáda může být selektivní (ambrisentan, jen ETA) či neselektivní neselekt (bosentan, macicentan)

Nefarmakologická léčba

  • transplantace plic – indikováni jsou pacienti s NYHA IV,
  • balónková septostomie (PBAS) – umělé otevření mezisíňového septa (vytvoření pravo-levého zkratu), část krve neprotéká plícemi, důsledkem je zvýšení srdečního výdeje levé komory ale i desaturace krve.
  1. ↑ a b c WILLIAMS, Bryan, Giuseppe MANCIA a Wilko SPIERING. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018, roč. 33, vol. 39, s. 3021-3104, ISSN 0195-668X. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339.
  2. ↑ a b c ČEŠKA, Richard, Tomáš ŠTULC a Vladimír TESAŘ, a Milan LUKÁŠ, et al.. Interna. 3.. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. ISBN 978-80-7553-780-5.
  3. ↑ ZHOU, Bin, James BENTHAM a Mariachiara DI CESARE. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. The Lancet. 2017, roč. 10064, vol. 389, s. 37-55, ISSN 0140-6736. DOI: 10.1016/s0140-6736(16)31919-5.
  4. ↑ CHOW, Clara K.. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Rural and Urban Communities in High-, Middle-, and Low-Income Countries. JAMA. 2013, roč. 9, vol. 310, s. 959, ISSN 0098-7484. DOI: 10.1001/jama.2013.184182.
  5. ↑ VAN DIS, Ineke, Johanna M GELEIJNSE a Jolanda MA BOER. Effect of including nonfatal events in cardiovascular risk estimation, illustrated with data from The Netherlands. European Journal of Preventive Cardiology. 2012, roč. 3, vol. 21, s. 377-383, ISSN 2047-4873. DOI: 10.1177/2047487312443485.
  6. ↑ PIEPOLI, Massimo F., Arno W. HOES a Stefan AGEWALL. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Atherosclerosis. 2016, roč. ?, vol. 252, s. 207-274, ISSN 0021-9150. DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.05.037.
  7. ↑ ETTEHAD, Dena, Connor A EMDIN a Amit KIRAN. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2016, roč. 10022, vol. 387, s. 957-967, ISSN 0140-6736. DOI: 10.1016/s0140-6736(15)01225-8.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Portál:Otázky_z_patologie_(1._LF_UK,_VL)/63._Otázka&oldid=518601“