Hypertenze v těhotenství

Z WikiSkript

Pozdní gestóza je název pro nemoc ve druhé polovině těhotenství s edémy, proteinurií a hypertenzí, výskyt u 7–15 % těhotenství. Od r. 1972 se dělí na preeklampsie (střední a těžká), eklampsie, chronická (esenciální) hypertenze, chronická hypertenze se superponovanou preeklampsií a těhotenská hypertenze.

  • Hypertenze – pokud se systola zvýší o 30 a diastola o 15 Torr nad normu před koncepcí.
  • Edémy – celková akumulace tekutiny ve všech tkáních, projevuje se jako otok obličeje a končetin.
  • Proteinurie – ztráta víc jak 300 mg/den svědčí pro preeklampsii.
    • příčiny – renální glomerulární endotelióza (hyalinní a tuková degenerace glomerulu).

Preeklampsie

Synonyma: Těhotenská toxikóza, pozdní gestóza, EPH gestóza (Edémy, Proteinurie, Hypertenze).

Vyskytuje se u 10–14 % primipar, 5–7 % pluripar. Rizikové faktory preeklampsie jsou primiparita, vícečetné těhotenství, nízký socioekonomický status těhotné, výskyt preeklampsie v rodině, chronická renální onemocnění, hypertenze, preeklampsie v minulé graviditě, DM, mola hydatidosa, obezita, avitaminózy.

Etiologie

Etiologie není známa, uvádí se mnoho teorií.

  • Abnormální trofoblastická invaze – trofoblast neproroste do všech kapilár, tyto cévy pak tuhnou, mají velký odpor (připomíná to aterosklerózu), vzniká spazmus, který snižuje průtok krve placentou – IUGR a hypoxie plodu, hypovolémie a hypoperfúze oblasti dělohy se odráží na změnách toku krve ledvinami a játry matky.
  • Hemodynamické změny – většina preeklampsií vzniká při poloze plodu u fundu, z fundu teče krev hlavně ovarickými žilami, což vede ke stáze krve v ledvinách (levá v. ovarica ústí přímo do v. renalis), výraznější při dvojčatech, polyhydramniu, …
  • Imunologický defekt – ve tkáních matek s preeklampsií byla nalezena imunodepozita, předpokládá se imunologická reakce trofoblastu se vznikem vaskulitidy a poškození choriodeciduy.
  • Genetické predispozice – vychází z pozorování zvýšené incidence u dcer preeklamptických matek, …
  • Dietní – deficit proteinů, thiaminu, Fe, vitamínů, nadměrný přísun soli, málo vápníku, …
  • Geografické faktory – rozdíly jsou dány právě malnutričními stavy v Africe, Asii, …
  • Působení volných kyslíkových radikálů.

Patogeneze

Generalizovaná vazokonstrikce – vazokonstrikce způsobí přesun vody do tkání, zvýší hematokrit, na tento stav dehydratace reaguje organismus:

  • hemodynamicky – redistribuce objemu daná aktivací sympatiku, klesá průtok ledvinami, zadržuje se voda a soli – vznikají edémy;
  • humorálně – systém renin-angiotensin, …

Změny v působení prostaglandinů – změny v rovnováze mezi prostacyklinem a tromboxanem vedou k preeklampsii.

  • Prostacyklin – snižuje TK, je prevencí agregace trombocytů, podporuje průtok dělohou, vazodilatuje, inhibuje děložní kontrakce → snižuje výskyt preeklampsie;
  • tromboxan – působí vazokonstrikčně, stimuluje agregaci trombocytů, stimuluje aktivitu dělohy, …

Patologické změny u preeklampsie

Nejdůležitější diagnostická trias: Edémy, proteinurie, hypertenze. Charakteristická léze je glomerulární endotelióza – endotel je oteklý, amorfní, lumen kapilár je nerovné. Její příčinou je vazospazmus a ischémie. U střední preeklampsie klesá průtok glomerulem o 25 %, u těžké o 50 %. Játra postihuje periportální hemoragické nekrózy, trombózy v arteriolách, subkapsulární hematomy. Všechny tyto změny souvisejí s generalizovaným vazospazmem a poruchou koagulace. Nejvíce patologických změn je v placentě – cévní změny na spirálních arteriolách, infarkty placenty, …

Laboratoř

Péče o ženy s preeklampsií

  • Hospitalizujeme v těchto případech:
    • TK 140/90 a více (2× změřeno), vzestup oproti předchozí kontrole o 30 (systola) nebo 15 (diastola).
    • Proteinurie nad 300 mg/den.
    • Vzestup jaterních testů, průkaz trombocytopenie.
    • IUGR

Velký přírůstek hmotnosti (edémy), bolesti hlavy, poruchy vidění, zvracení, bolest v epigastriu – rozpoznat počáteční stádia preeklampsie je důležité, počátek probíhá někdy pozvolně, jindy rychle. Ambulantně sledujeme pokud nejsou rozvinuty plně všechny příznaky a nejsou indikace k hospitalizaci. Při těžké preeklampsii (TK nad 160/110, proteinurie nad 5 g/den, oligurie, zrakové poruchy, iniciální stadia plicního edému) zvažujeme ukončení těhotenství.

Léčba hrozící eklampsie a eklamptického záchvatu

Zásady – včas léčit hypertenzi, zajistit placentární perfúzi, prevence křečí, bilance tekutin, snížit výskyt edémů, příp. ukončit těhotenství.

  • Přísný klid na lůžku.
  • Oxygenace – kyslík, monitorace oxymetrem.
  • Zklidnění – magnesium sulfuricum – podporuje uvolňování prostacyklinu z endotelu, snižuje vazokonstrikci a agregaci destiček, dilatuje CNS cévy – prevence mozkové ischémie.
    • Antidotum – kalcium (chloratum nebo gluconicum), příznaky předávkování Mg – dechová frekvence pod 15 dechů/min, vymizení patelárního reflexu.
  • Antihypertenziva – při diastole nad 95, tlak snižujeme pomalu (hrozí jinak hypoxie plodu).
  • Infúzní terapie – manitol, mražená krevní plazma, glukóza 40%, …
  • Kortikoidy – při počínajícím edému mozku.

Eklampsie

Eklampsie je záchvat tonicko-klonických křečí těhotné ženy navazující na předchozí těžkou preeklampsii nebo superponovanou preeklampsii. Existují i formy bez preeklampsie (eclampsia sine preeclampsia) nebo formy bez křečí, jen bezvědomí (eclampsia sine eclampsia). Záchvat se dostavuje nejčastěji na konci těhotenství a za porodu, vzácně také v šestinedělí.

Patogeneze

Příčinou eklampsie je generalizovaný spazmus v CNS, který vede k hypoxii a poté k edému mozku, což má za následek morfologické změny mozkové tkáně.

Průběh

  1. Fáze prodromů – neklid, záškuby v obličeji, stáčení bulbů a hlavy ke straně, silné bolesti hlavy, nauzea, bolest v epigastriu, zvracení.
  2. Fáze tonických křečí – postihují žvýkací svaly, svaly hrudníku a bránici (apnoe), dále křeče zádových svalů – opistotonus, horní končetiny – boxerské postavení, trvá několik sekund.
  3. Fáze klonických křečí – tělo se zmítá v nekoordinovaných pohybech, ruce vykonávají pohyb připomínající bubnování tambora, může trvat i několik minut.
  4. Kóma – po ústupu křečí upadá žena do kómatu, mydriáza, hyporeflexie, hluboké dýchání, po probuzení je amnézie.
  • Pokud se neléčí, může se záchvat opakovat a vzniká status eclampticus.

První pomoc

Balíček s prostředky první pomoci je připraven na porodním sále a obsahuje: mulem obalenou lžíci (prevence poranění jazyka), airway (kompletní set) k zajištění dýchacích cest, diazepam (aplikujeme 5–10 mg i.v.) a MgSO4 4–6 g/5 min i.v. Užití samotného magneziia má lepší výsledky, než užití samotného diazepamu[1].

  • Zavedeme nazogastrickou sondu (prevence aspirace), permanentní katetr, kyslík, ženu uložíme před porodem do temné místnosti.
  • Pokud dojde k záchvatu, bez ohledu na plod ukončujeme těhotenství císařským řezem. Je lepší před řezem vyvést ženu z kómatu a stabilizovat, ale v neodkladné situaci operujeme i v kómatu.

Komplikace

Mezi komplikace patří krvácení do CNS, plicní edém, oběhové selhání, děložní hypertonus a předčasné odlučování placenty s rozvojem DIC, anémie, hepatorenální selhání. Po zvládnutí akutního stavu – na JIP, sledujeme, pokračuje antihypertenzní léčba, aplikujeme MgSO4, udržujeme oběh, sledujeme. Potom přeložíme na odd. šestinedělí – sledujeme TK á 4 hod., laboratoř. Po propuštění kontrolujeme jednou týdně po dobu 6 týdnů (porodník a internista).

Chronická hypertenze

  • Je definována jako vzestup TK před 20. týdnem gravidity;
  • v anamnéze je hypertenze i před početím a opakovaně nacházíme vyšší hodnoty;
  • pro tuto diagnózu svědčí nález na očním pozadí (retinopatie), hypertrofie srdce (LK), změny renálních fcí, ...;
  • často je komplikovaná superponovanou preeklampsií.
Těhotnou hospitalizujeme, jestliže
  • TK odpovídají těžké formě hypertenze – nad 160/110;
  • je přítomna aktivace základního onemocnění (např. pyelonefritida);
  • při prvním výskytu proteinurie;
  • při těžké formě IUGR.
  • Sledování, laboratorní hodnoty a další parametry jsou stejné jako u preeklapmsie.

Superponovaná preeklampsie

  • Vzestup systoly o 30 a diastoly o 15 Torr;
  • obvykle nasedá na již existující chronickou hypertenzi v graviditě;
  • proteinurie se objevuje buď jako nový symptom, nebo se zhoršuje již existující na hodnoty kolem 2 g/den;
  • péče o těhotnou – viz preeklampsie.

HELLP syndrom

HELLP syndrom je velmi vážná komplikace těhotenství s výraznou mortalitou a morbiditou (až 40 %). Název vznikl z anglických slov Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets. Je popisován buď jako samostatné onemocnění, nebo jako komplikace preeklampsie. Jedná se o stav těžké preeklampsie komplikovaný hemolýzou, trombocytopénií, abnormálním nátěrem periferní krve a patologickými jaterními testy.

Incidence

U 2–12 % preeklampsií, nejčastěji u multipar kolem 25. roku, nejčastěji ve 36. týdnu, v 70 % před porodem, ve 30 % po porodu.

Patogeneze

Nejasná, patrně generalizovaný vazospazmus s následným MODS (hlavně jater, ledvin) a aktivací koagulace. Výsledkem je mikroangiopatická trombocytopenie.

Laboratoř

Schistocyty
  • Hemolýza – patologický nátěr krve – jsou tam schistocyty a burr cells (trojhranné erytrocyty) – patrně vznikají průtokem postiženou cévou), vzestup bilirubinu nad 20 μmol/l, LD (5×), volné železo v séru.
  • Elevace jaterních testů – hlavně AST (2–3×).
  • Trombocytopénie – pokles pod 100, konsumpce a destrukce.

Klinický obraz

Dominuje bolest v epigastriu a v pravém podžebří, nauzea a zvracení. Prodromy – nespecifické, chřipkovité (malátnost, únava). Pokročilé stádium se projevuje krvácením (hematurie, krvácení do GIT). Hmotnostní přírůstek s otoky, hypertenze s proteinurií, někdy ikterus. Plně rozvinutý HELLP imituje DIC.

Diferenciální diagnostika

Akutní steatóza jater, ITP, HUS, hyperemesis gravidarum, cholecystopatie, virová hepatitida, gastroenteritida, apendicitida, pyelonefritida, renální kolika, SLE.

Komplikace

DIC (až u 40 %), abrupce placenty, akutní respirační insuficience, ARDS, ascites, ruptura subkapsulárního hematomu jater, eklampsie, IUGR.

Léčba

Ukončení gravidity je jedinou kauzální léčbou.[2] Konzervativní terapie je pro poporodní období. Expanze plasmatického volumu, úprava koagulace (antitrombin III, plasma, erymasa, trombocyty), kortikoidy (imunosuprese), protikřečová profylaxe (MgSO4, valium), antihypertenziva, ATB, dieta, hepatoprotektiva, plasmaferéza (dialýza).


Odkazy

Související články

Reference

  1. DULEY, Lelia, David J HENDERSON-SMART a Godfrey JA WALKER. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010, roč. -, vol. -, s. -, ISSN 1465-1858. DOI: 10.1002/14651858.cd000127.pub2.
  2. SMITH, Roger P a Carlos A. G MACHADO. Netter’s obstetrics and gynecology. 2. vydání. Philadelphia : Saunders/Elsevier, 2008. s. 525. ISBN 9781416056829.

Použitá literatura