Kongenitální adrenální hyperplázie

Z WikiSkript

(přesměrováno z Adrenogenitální syndrom)

Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH, dříve adrenogenitální syndrom) je skupina autosomálně recesivně dědičných poruch syntézy steroidních hormonů, jejichž příčinou je chybění některého z pěti nezbytných enzymů. Enzymatický blok vede k deficitu části spektra steroidních hormonů a nadbytku jiné skupiny hormonů v důsledku nadprodukce ACTH při uvolnění zpětné vazby. Klinický obraz je specifický pro každý typ enzymatického defektu.[1][2]

Nejčastější je deficit 21-hydroxylázy (gen CYP21). Nerozpoznání a neléčení závažných forem CAH vede k syndromu ztráty soli (salt wasting), hyponatremii, hyperkalemii, dehydrataci a hypotenzi.[1]

Enzymy, které se podílí na tvorbě steroidních hormonů kůry nadledvin: SCC/20,22-desmoláza, 17-alfa-hydroxyláza/17,20-desmoláza, 21-alfa-hydroxyláza, 11-beta-hydroxyláza, aldosteron syntetáza.[1]

Funkce nadledvin a jejich poruchy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Dřeň a kůra nadledvin jsou 2 histologicky i funkčně odlišné části, které se v embryonálním vývoji derivují z různých zárodečných tkání.

Dřeň nadledvin
  • pochází z ektodermu, vývojově se odštěpuje z nervové tkáně; funkčně je blízká sympatickým nervovým gangliím;
  • produkuje katecholaminy: adrenalin, noradrenalin;
  • hyperfunkční nádor – feochromocytom.
Kůra nadledvin

Poruchy funkce nadledvin u dětí[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Osa hypotalamus (CRH) - hypofýza (ACTH) - kůra nadledvin (kortizol, androgeny).
Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH)
  • skupina vrozených enzymatických poruch steroidogeneze, které vedou k deficitu části spektra steroidních hormonů a vlivem zpětné vazby přes ACTH k nadprodukci jiných steroidů.
Adrenální insuficience
  • snížená schopnost syntézy a sekrece steroidních hormonů;
  • příčiny vrozené (geneticky podmíněné) či získané (krvácení do nadledvin, infekce, autoimunitní onemocnění – Addisonova nemoc).
Nadprodukce nadledvinových hormonů

Deficit 21-hydroxylázy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Přehled syntézy steroidních hormonů.
Teoretická 3D struktura 21-hydroxylázy.
  • 95 % pacientů s CAH má deficit 21-hydroxylázy;
  • v ČR četnost 1:10 000;
  • vázne sekrece kortizolu i aldosteronu, stoupá výdej ACTH → produkce adrenálních metabolitů s androgenní aktivitou;
  • klinické projevy závisí na typu genové mutace, která určuje zbytkovou aktivitu enzymu:
  1. klasická forma
    • se solnou poruchou (salt-wasting)
      • nulová aktivita 21-hydroxylázy
      • chlapci: solná krize ve 2. až 4. týdnu života (hyponatrémie, hyperkalémie, hypoglykémie), těžký stav, náhlé úmrtí
      • dívky: virilizace zevního genitálu (vysoké hladiny androgenů in utero, hodnocení dle Praderovy stupnice), solná krize, těžký stav, náhlé úmrtí
    • prostá virilizující (simple virilising)
  2. neklasická (late-onset)
      • 20-50% aktivita 21-hydroxylázy
      • chlapci: klinicky němá
      • dívky: hirsutismus, poruchy cyklu, infertilita.
Laboratorní diagnostika
Terapie
  • akutní stav: hydrokortison 50-100 mg i.v., parenterální rehydratace, korece iontogramu, prevence hypoglykémie;
  • dlouhodobá léčba klasické formy: substituce hydrokortisonu a mineralokortikoidu → potlačení nadprodukce ACTH;
  • u dívek s virilizací zevního genitálu chirurgická korekce;
  • při pozitivní rodinné anamnéze – prenatální terapie plodu dexamethasonem od 8. týdne těhotenství, u ženských plodů až do porodu (prevence virilizace).[2]

Deficit 17α-hydroxylázy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nadledvina produkuje pouze mineralokortikoidní prekurzory, chybí kortizol, androgeny i estrogeny;
  • chlapci: nedostatečná virilizace zevního genitálu in utero, při úplném bloku dívčí zevní genitál se slepě zakončenou pochvou, testes intraabdominálně;
  • chybí pubertální vývoj;
  • hypokalémie, hraniční hypernatrémie, hypertenze (na podkladě zvýšené hladiny mineralokortikoidů);
  • v zátěžových situacích šokový stav z deficitu kortizolu;
  • diagnostika většinou na podkladě náhodně zjištěné hypertenze nebo pro nepřicházející dospívání.[2]

Deficit 11-hydroxylázy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Podmiňuje nedostatečnou produkci kortizolu a aldosteronu, zvýšená je produkce androgenů a 11-deoxykortizolu a 11-deoxykortikosteronu, které mají mineralokortikoidní účinky. Dochází k virilizaci a vzniku mineralokortikoidně podmíněné hypertenze. Terapie je založena na podávání glukokortikoidů (bez mineralokortikoidů).

Deficit 3βHSD[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jde o velmi vzácnou poruchu, při které se nevytváří v dostatečné míře kortizol a aldosteron. Vznikající androgeny jsou slabé a proto dochází jen k mírné virilizaci.

Adrenogenitální syndrom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Adrenogenitální syndrom z nadprodukce estrogenů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Adrenogenitální androgenní syndrom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Post-mortem dětské nadledviny s CAH
  • Získaný – příčinou je nádor kůry nadledvin (karcinomy, adenomy). Nejvíce se objevuje u dětí. U postižených chlapců před pubertou dochází ke vzniku pseudopubertas praecox isosexualis, u postižených dívek před pubertou pak pseudopubertas praecox heterosexualis. U dospělých žen dochází k maskulinizaci (virilizaci), hirsutismu (vznik nadměrného ochlupení u žen zapříčiněné endokrinní poruchou), hypertrofie klitorisu, zhrubění hlasu a amenoreou (chybění menstruace).
  • Kongenitální (neboli kongenitální adrenální hyperplazie, CAH) – je způsoben deficitem enzymu metabolizujícího steroidy. Nejčastěji, asi v 90 % případů, se jedná o deficit 21-hydroxylázy (= P450C21). Druhý nejčastější je deficit 11β-hydroxylázy. Nedostatek ostatních enzymů (3β-hydroxysteroidní dehydrogenázy – 3βHSD, 17/17, 20 lyázy, enzymy účastnící se SSC – StAR a P450SSC, P450-oxidoreduktáza) je vzácný.

Kvůli chybění jednoho z předešlých enzymů vzniká hypokortizolismus (snížená tvorba kortizolu), což v hypofýze způsobí zvýšenou tvorbu ACTH (hypofýza chce zvýšit hladinu kortizolu). To vede ke vzniku oboustranné hyperplázie kůry nadledvin (proto se v tomto případě adrenogenitálnímu syndromu jinak říká kongenitální adrenální hyperplázie). Více ACTH způsobí větší tvorbu steroidů, které nejsou postiženy enzymovým deficitem.

U deficitů 21-hydroxylázy, 11β-hydroxylázy a 3βHSD (základní formy CAH) se rozlišuje forma klasická a neklasická. Klasické formy mají těžší průběh a objevují se již po narození nebo v dětství. Neklasické formy nejsou tak závažné, mohou být bez příznaků, nebo se projevovat v období adolescence nebo dospělosti.

Nedostatek kortizolu může být příčinou adrenální krize.

Odkazy

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c WILSON, T A, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia [online]. Medscape, ©2012. [cit. 2012-07-10]. <https://emedicine.medscape.com/article/919218-overview>.
  2. a b c d LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 196-200. ISBN 978-80-7262-772-1.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • POVÝŠIL, Ctibor, et al. Speciální patologie. 2. vydání. Praha : Galén, 207. 430 s. s. 383. ISBN 978-80-7262-494-2.
  • MURRAY, Robert K, et al. Harperova Biochemie. 4. vydání. Praha : H+H, 2002. 872 s. s. 560-561. ISBN 80-7319-013-3.
  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : TRITON, 2010. 855 s. s. 353-354. ISBN 978-80-7387423-0.
  • KUMAR, Vinay, Ramzi S COTRAN a Stanley L ROBBINS. Robbins Basic Pathology. 7. vydání. Saunders, 2003. 873 s. s. 746-748. ISBN 978-1-4160-2534-4.