Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/87. Otázka

			87. Otázka
			Tuba uterina - stavba, poloha, cévní zásobení, mimoděložní těhotenství, anatomické
			Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)

Tuba uterina

Uterus, tuba uterina, ovarium a jejich cévy

Tuba uterina (vejcovod, salpinx, tuba Fallopii) je dutá párová trubice dlouhá 8–15 cm. Je zavzata do ligamentum latum uteri (plica lata uteri) a tvoří jeho kraniální část. Samotný závěs vejcovodu, kerý zavzat v ligamentum latum uteri, se nazývá mesosalpinx. Laterální konec vejcovodu je otevřen do peritoneální dutiny (ostium abdominale tubae uterinae), mediální konec do děložní dutiny.

Části vejcovodu

Vejcovod má tyto části: infundibulum, ampulla, isthmus a pars uterina.

Infundibulum je nálevkovitá část přivrácená k ovariu. Z jeho okraje vybíhá asi 10 různě dlouhých výběžků − fimbrií, z nichž nejdelší se nazývá fimbria ovarica a je fixována k povrchu ovaria.

Ampulla je vřetenovitě rozšířená a zaujímá 1/2–2/3 délky vejcovodu. Na ni dále mediálně navazuje úzký a rovný isthmus (asi 1/3 délky vejcovodu) a po něm asi 1 cm dlouhá pars uterina, která proráží stěnu rohu děložního a otevírá se do děložní dutiny jako ostium uterinum tubae uterinae.

Dutina vejcovodu je nejprostornější v oblasti ampuly (až 1 cm v průměru) a nejužší v pars uterina (méně než 1 mm; 0,1–0,5 mm).

Poloha a syntopie vejcovodu

Od ústí do dělohy stojí isthmus tubae transversálně a směřuje napříč ke stěně malé pánve. Laterální úsek tuby zahýbá dorsokraniálně; infundibulum tubae s fimbriemi se in situ sklápí dorsokaudálně k ovariu a fimbriae dosahují na horní mediální stranu ovaria. Vejcovody jsou v kontaktu s kličkami tenkého střeva. Pravý vejcovod leží blízko appendixu, levý je v kontaktu s colon sigmoideum.

Stavba vejcovodu

Histologický preparát vejcovodu

Stěnu vejcovodu tvoří tři vrstvy − sliznice, hladká svalovina a peritoneum.

• Tunica mucosa − složena v řasy − nejvyšší a nejpočetnější jsou v ampule, kde tvoří členitý labyrint složený také ze sekundárních a terciárních řas. Je kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkovými a sekrečními buňkami, obsahuje také nediferencované buňky, z nichž se epitel obnovuje. Lamina propria je tvořena řídkým kolagenním vazivem. Řasy a řasinkové buňky směrem z periferie k děloze ubývají, naopak sekreční buňky tímtéž směrem přibývají.
• Tunica muscularis − směrem z periferie k děloze je silnější, ale nejsilnější je v isthmu, skládá se ze zevní vrstvy longitudinální a vnitřní vrstvy cirkulární.
• Tunica serosa −> je to intraperitonealní orgán

Funkce vejcovodu

Těsně před ovulací se infundibulum aktivními kontrakcemi hladké svaloviny posunuje po povrchu ovaria do míst, kde se nachází zralý folikul. Po ovulaci je tak uvolněné vajíčko nasáto do dutiny vejcovodu. K oplození dochází zpravidla v ampulle a oplozené vajíčko je během následujících 4–5 dnů dopraveno pohybem řasinek a peristaltikou tuby do děložní dutiny. Neoplozené vajíčko podléhá autolýze. Svalovina tuby působí také opačný − antiperistaltický pohyb, který napomáhá spermiím proniknout k vajíčku.

Cévní zásobení a inervace

• Tepny: anastomóza r. tubarius a. uterinae a r. tubarius a. ovaricae.
• Žíly: v. ovarica, plexus venosus uterovaginalis.
• Lymfa: nodi lymphatici lumbales.
• Nervy: plexus ovaricus, plexus uterovaginalis, převážně autonomní.

Mimoděložní těhotenství

Ektopická gravidita (GEU – graviditas extrauterina) je definováno jako implantace blastocysty mimo děložní dutinu. Jedná se o nejčastější příčinu náhlé příhody břišní v gynekologii. Incidence je asi 2 ze 100 těhotenství a má stoupající tendenci vzhledem k častějším případům IVF. Nejčastější lokalizací je ampulární oblast vejcovodu (více než 80 %).

Etiopatogeneze

Příčiny vzniku ektopické gravidity mohou být pozánětlivé (po proběhlé salpingitidě, po chirurgickém zákroku na vejcovodech). Dalšími důvody jsou hormonální nerovnováha (porucha motility vejcovodu), kouření, endometrióza, torze vejcovodu, adheze v břišní dutině, jizva po císařském řezu. GEU často nacházíme u žen, u kterých proběhla ovariální stimulace, in vitro fertilizace, nebo při užívání nitroděložního tělíska atd..

Intrauterinní a extrauterinní gravidita mohou koexistovat jako tzv. heterotopní gravidity s vysokým rizikem přehlédnutí právě mimoděložní složky. Hrozí zejména u žen, které se podrobily IVF či medikamentózní léčbě sterility.

• 

  UZ obraz („Mass or blob“ – tubární gravidita), „cross-section of IUD“ – nitroděložní tělísko

• 

  GEU s hematosalpinx (červené šipky), děloha (modré šipky)

Klinický obraz

Lidské embryo (7. týden těhotenství)

Mimoděložní těhotenství ve vejcovodu

Ke smrti zárodku v případě GEU dochází zpravidla mezi 6. a 10. gestačním týdnem kvůli nepříznivým podmínkám nidace. Klinický obraz závisí na lokalizaci, může být i asymptomatický. Obecně bývají přítomny klasické subjektivní příznaky počínajícího těhotenství, i když zpravidla méně vyjádřené než u normálního těhotenství (ranní  nevolnost,  zvracení, napětí na prsou).

 Bolest

Bolesti v podbřišku představují klíčový symptom a u žen ve fertilním věku by měly vždy vzbudit podezření na GEU. Manifestují se nejčastěji mezi 6. a 8. týdnem gravidity, tedy s krátkým odstupem od opožděné menstruace. Jedná se o tenzní a proměnlivé bolesti, které mohou být doprovázeny peritoneálním drážděním (dochází např. k úniku krve do břišní dutiny). V případě tubární lokalizace GEU se bolesti stupňují v čase.

 Krvácení

Typickým znakem je tzv. spotting, to jsou drobné krevní ztráty. Možným příznakem je recidivující či prolongující krvácení. Přítomna může být jen amenorrhoea.

Symptomy provázející některé komplikace

Abortus tubarius je doprovázen intenzivními a náhlými křečovitými bolestmi kolikovitého charakteru odpovídající stahům svaloviny vejcovodu při pokusu o vypuzení potratu do dělohy. Pacientka se pak může stát zcela asymptomatická, ovšem bolesti se mohou vrátit pod obrazem peritoneálního dráždění způsobeného krvácením do dutiny břišní. Bývá však méně intenzivní než při ruptuře vejcovodu.

Ruptura tuby je náhlá příhoda břišní vzniklá překotně u naprosto zdravé pacientky. Má fulminantní průběh vedoucí až do šokového stavu.

Lokalizace

Lokalizace mimoděložního těhotenství: N − ideální lokalizace, a − peritoneum, b − roh děložní, c − isthmus, d − ampula, e − fimbrie, f − ovarium, g − cervix, h − intramurálně

Tubární těhotenství

Postihuje v 85–90 % ampulární část, v 10–15 % isthmus a vzácně též pars uterina. Mohou nastat dvě komplikace. První komplikací je abortus tubarius (typicky při lokalizaci GEU v ampule) s vyloučením zárodku buď retrográdně do peritoneální dutiny nebo zřídka do dělohy, vše díky kontraktilitě stěny vejcovodu.

Druhou komplikací může být ruptura stěny vejcovodu, která nastane nejčastěji při uložení GEU v isthmu či pars uterina, které jsou nejužšími částmi vejcovodu a jako takové disponují jen velmi omezenou roztažlivostí. Snadno tak může dojít k perforaci a následné ruptuře stěny s potenciálně letálním krvácením do břišní dutiny.

Ovariální těhotenství

Velmi vzácné. Situace nastane, pokud nedojde k uvolnění vajíčka z prasklého folikulu a oplození spermií se odehraje již na úrovni ovaria.

Peritoneální/abdominální těhotenství

Tvoří 1 % z celkového počtu GEU. Nejčastěji k němu dochází při sekundární implantaci následkem tubárního abortu či ruptury tuby uteriny. Hrozí zejména krvácivé komplikace při implantaci placenty na vysoce vaskularizovaný orgán, zejména v epigastriu.

Abdominální lokalizace jsou vzácné a často pozdě rozpoznané kvůli minimu průvodních symptomů, které navozují. Vodítkem ke správné diagnóze mohou být trvalé, difuzní bolesti břicha a nevolnost, která nemizí ani v relativně pozdních stádiích těhotenství.

Další formy

Intramurální (v myometriu) je vzácná forma vyskytující se u nosiček nitroděložního tělíska. Cervikální se objevuje jako následek narušené deciduální přeměny endometria, resp. opožděné maturace blastocysty. Neslučitelné se životem zárodku a ohrožující matku, pokud placenta způsobí erozi arteria uterina.

Diagnostika

Mimoděložní těhotenství je zpravidla diagnostikováno buď v rámci kontrol normálního těhotenství, anebo jako akutní stav při vzniku jedné z komplikací. Stanovení diagnózy se opírá o následující postupy.

Anamnéza

Je třeba se zaměřit na rizikové faktory.

Fyzikální vyšetření

Vyšetření pomocí spekula odhalí typicky tmavě hnědé stopy krvácení. Při peritoneálním dráždění může toto vyšetření působit nezvykle silné bolesti popisované jako bodání nožem.

Pohmatové bimanuální vyšetření musí být provedeno se zvýšenou opatrností, protože by mohlo dojít k prasknutí vejcovodu.

Palpační vyšetření břicha odhalí intenzivní unilaterální bolesti či difuzní citlivost. Obojí může však chybět.

Laboratorní vyšetření

Nejdůležitější pro diagnźu jsou sérové hladiny beta-hCG, které potvrdí probíhající těhotenství. Doplněním UZ zjistíme ektopickou lokalizaci embrya, případně jeho nepřítomnost v děložním těle.

Ultrazvuk

Vždy provádíme abdominální i vaginální UZ vyšetření. Podstatou je vyloučit či potvrdit extrauterinní graviditu, posoudit jiné komplikace v dutině břišní a přítomnost volné tekutiny v malé pánvi a Douglasově prostoru.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Diagnostické zobrazovací metody v gynekologii.

Celkový stav

Nutno věnovat zvláštní pozornost nástupu příznaků hypovolemického šoku (tachykardie, hypotenze, atd.). Horečka není přímým ukazatelem, může se jednat o reakci na resorpci, podobně jako při nitrobřišním krvácení, či o sekundární infekci.

Diferenciální diagnóza

Na začátku akutního přijetí pacientky až do okamžiku obdržení výsledků testu gravidity je diferenciální diagnóza značně rozsáhlá. V úvahu připadají salpingitida, abort intrauterinní gravidity, torze ovaria či tuby, prasklá ovariální cysta, nekróza myomu, pyelonefritida, appendicitida, cystitida, renální litiáza.

Léčba

Cílem je především ukončení GEU vzhledem k potenciálně fatálním komplikacím hrozícím matce. V úvahu připadá terapie medikamentózní a chirurgická.

Systémová léčba methotrexátem

Methotrexát je cytostatikum blokující syntézu DNA v rychle rostoucích tkáních. Jeho použití vyžaduje splnění přísných kritérií, a proto je aplikovatelný pouze u ¹/₃ pacientek. Je vyhrazen pro časně diagnostikovaná GEU všech lokalizací. Pokud jsou podmínky aplikace optimální, je úspěch metody až 95%. U nás se však vzhledem k četným vedlejším účinkům příliš nepoužívá.

Chirurgické řešení

Vyjma akutních situací s hemodynamickou nestabilitou, kdy je indikována laparotomie, je ve většině případů metodou volby laparoskopie. Vzhledem k nejčastější lokalizaci GEU v rámci tuby uteriny je standardní operativou tubární gravidity salpingektomie a salpingotomie.

Salpingektomie

Tedy odstranění vejcovodu, je indikována při nekontrolovatelném krvácení, ireverzibilně alterovaných vejcovodech, anebo na přání sterilizace ze strany pacientky. Pokud je kontralaterální tuba intaktní, je fertilita snížena jen minimálně.

Salpingotomie

Neboli podélné naříznutí tuby s následným odstraněním produktu koncepce je volena zejména v případě ampulární gravidity. Riziko recidivy GEU v postiženém vejcovodu je však až 15 %.

Milking out

Ještě konzervativnější metoda než salpingotomie, při níž dojde k odstranění produktu koncepce cestou tubárního ostia tlakem na vejcovod. Pozor však na potenciální perzistenci trofoblastu v 5–20 % případů.

Podezření na perzistenci trofoblastu je nutno uvážit pokud nedojde k dostatečnému poklesu sérové hladiny beta-hCG (tu sledujeme vždy v případě léčby GEU methotrexátem či konzervativní chirurgií) nebo nenastane opětovné vzplanutí symptomů, tedy bolesti, krvácení. K zaléčení se opět použije methotrexát aplikovaný systémově.

Poruchy reprodukce

Existují dva typy poruch reprodukce:

• Infertilita – žena je schopna otěhotnět, ale není schopna donosit a porodit životaschopné dítě. Rozlišuje se primární (všechna těhotenství byla neúspěšná) a sekundární (přítomnost zakončených porodem těhotenství) infertilita.

• Sterilita (neplodnost) – stav, kdy se ženě nepodaří otěhotnět. Za neplodný pár se považuje ten, který neotěhotní po roce pravidelného pohlavního styku. Sterilita může být primární (u žen, které nikdy v minulosti nebyly těhotné) a sekundární (u žen, které v minulosti otěhotněly, bez ohledu na způsob zakončení těhotenství - porod, potrat nebo mimoděložní těhotenství).

Poruchy reprodukce jsou v populaci stále častějším fenoménem. Vznikl samostatný obor zabývající se touto tematikou – reprodukční medicína.

Lékařské postupy, které mají za cíl napomoci napravit tyto poruchy, se nazývají asistovaná reprodukce. Dochází při ní k manipulaci se zárodečnými buňkami, vajíčky nebo spermiemi, nebo s embryi, včetně jejich uchovávání do budoucna a k řešení pomocí dárcovských buněk. Asistovaná reprodukce je tak předmětem četných etických a náboženských sporů. Je to ale obor, který jde velice rychle kupředu. V roce 2010 získal britský fyziolog R. Edwards Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu za pokroky v reprodukci, zejména za rozvoj metody oplodnění ve zkumavce (in vitro fertilizaci).

Incidence

Infertilita postihuje 0,4 až 1 % žen ve fertilním věku, riziko potratu v následující graviditě stoupá po každém potratu (riziko po prvním potratu je 15-20 %, po třetím až 50 %). Za příznivý prognostický faktor se považuje prodloužení gestačního stáří potracených plodů a přerušení sledu potratů porodem.

Průměrná doba nutná pro vznik gravidity stoupá s věkem. Pravděpodobnost početí během jednoho menstruačního cyklu je 20-25%, po 35. roce života schopnost ženy otěhotnět fyziologicky prudce klesá. Po roce otěhotní 90% žen z plodných párů, po dvou letech je to 95%, zbylých 5% párů (asi každý čtvrtý až šestý pár) pak má minimální šanci dosáhnout gravidity bez lékařské intervence.

Příčiny

Příčiny infertility lze rozdělit na:

• genetické – dědičné nebo vznikající de novo chromozomální abnormality,
• anatomické – např. uterus septus/subseptus, myomy, polypy a srůsty,
• endokrinní – luteální insuficience (nízká hladina progesteronu v luteální fázi nebo příliš krátká luteální fáze), poruchy hormonální regulace,
• imunologické – likvidace těhotenství imunitním systémem v důsledku intolerance,
• chronická onemocnění matky,
• exogenní noxy – ionizující záření, léky, těžké kovy...

V 50% případů příčina sterility je na straně ženy, v 40% na straně muže, 10% nemá jasnou etiologii. Asi ve 20% případů problém je na straně obou partnerů. V tabulce níže jsou uvedeny hlavní příčiny neplodnosti u obou pohlaví a nejčastější příklady:

Neplodnost na straně muže
Příčina	Příklady
Pretestikulární	Centrální hypogonadismus
Testikulární	Orchitida, ageneze testes, kryptorchismus, antispermatické protilátky, úrazy a operace, dekompenzovaný DM, tyreopatie, obezita, otravy, léky, Klinefelterův syndrom
Posttestikulární	Obstrukční (cystická fibróza, postinfekční...), neurogenní a psychogenní (poruchy erekce a ejakulace)
Neplodnost na straně ženy
Příčina	Příklady
Genetická	Turnerův syndrom, syndrom testikulární feminizace
Morfologická	Myomy, polypy, srůsty, vrozené vady dělohy, neprůchodnost tub
Hormonální	Syndrom polycystických ovarií, tyreopatie, hyperprolaktinemie
Ovariální selhání	Vyšší věk, působení exogenní noxy, autoprotilátky
Imunologická	Endometrióza, antifosfolipidový syndrom, autoprotilátky
Infekční	Toxoplasmóza, borelióza, hluboký pánevní zánět
Psychogenní	Mentální anorexie
Lékové interakce	COC, gestageny
Systémová onemocnění	Diabetes mellitus, SLE, kachexie
Idiopatická	–

Vyšetření neplodného párů

Cílem vyšetření je zjištění příčiny neplodnosti páru, stanovení prognózy a určení vhodné metody léčby, i když znalost příčiny není podmínkou pro zahájení terapie. Celý vyšetřovací postup musí být proveden vždy u obou partnerů.

Základem je zaměření na tři níže uvedené oblasti:

• Průkaz ovulace, stanovení hormonálního pozadí
• Posouzení morfologie ženského genitálu
• Vyšetření spermiogramu

Během těchto vyšetření lze stanovit jasnou příčinu neplodnosti u části párů, v ostatních případech se často zjistí pouze mírné odchylky od normy potencované vyšším věkem ženy. Je nutné si pamatovat že neexistuje žádné vyšetření jednoznačně potvrzující plodnost ženy ani muže, důkazem dobré fertility je pouze porod zdravého dítěte po spontánní koncepci.

Anamnéza

Proces vyšetření a léčby neplodného páru by vždycky měl začít vstupní konzultací s pečlivým odběrem anamnézy obou partnerů.

Anamnestický údaj	Popis
Věk partnerů	Věk ženy > 35 let a muže > 40 let způsobuje snížení plodnosti páru i když nejsou přítomné žádné jiné patologie ovlivňující reprodukci.
Trvání neplodnosti, předchozí vyšetření a léčba	Dlouhá doba trvání neplodnosti především u párů bez zjištěné zjevné příčiny je nepříznivým prognostickým faktorem, který svědčí o nízké pravděpodobnosti spontánní koncepce. Významné jsou i informace o předchozích těhotenstvích, jejich průběhu, zakončení a komplikacích.
Menstruační cyklus	Zásadní jsou informace o menarche, délce a pravidelnosti menstruačního cyklu, charakteru krvácení a přítomnosti poruch cyklu (amenorea, dysmenorea...).
Metody kontracepce	Doba návratu plodnosti po vysazení antikoncepce může být prodloužená v případě užití depotního medroxyprogesteronacetátu nebo progestinových implantátů. Pokud pacientka užívala COC, je důležité zjistit, zda-li indikací nebyly poruchy menstruačního cyklu nebo hormonální dysbalance. Po ukončení příjmu COC se může také objevit tzv. post pill amenorea.
Frekvence koitů, přítomnost sexuální dysfunkce	Snížená frekvence pohlavních styku, použití některých lubrikantů a přítomnost sexuálních dysfunkcí může být příčinou snížené plodnosti páru. Optimální je pohlavní styk 2-3krát týdně (nebo častěji) v průběhu celého ovulačního cyklu ženy.
Osobní anamnéza	V OA se dotazuje na chirurgické operace a úrazy, prodělané vážné nemoci (včetně zánětů malé pánve a sexuálně přenosných onemocnění), endokrinní poruchy, onkologická onemocnění a jejich prevenci atd.
Farmakologická anamnéza, alergie	Plodnost mohou negativně ovlivnit např. nesteroidní antirevmatika a léky způsobující hyperprolaktinémii.
Abusus a expozice škodlivým látkám	Kouření, pravidelná konzumace alkoholu a požívání rekreačních drog mohou snižovat plodnost.

Fyzikální vyšetření

Během fyzikálního vyšetření se měří krevní tlak a pulz, vyšetřuje se štítná žláza (velikost, přítomnost uzlů a citlivost na pohmat), sekrece z prsů a její charakter, známky nadbytku androgenů (akné, hirsutismus, alopecie).

Důležitým parametrem je tělesná hmotnost. Nadváha, zejména androgenní typ obezity, přispívá k anovulaci, snižuje plodnost a negativně ovlivňuje výsledky umělého oplodnění, kromě toho je nutné pomyslet na syndrom polycystických ovarií, úzce související s poruchou sekrece LH a FSH. Velmi nízká hmotnost může vest k hypotalamické amenoree a hypoestrinnímu stavu, což také snižuje šanci úspěšného otěhotnění.

Nezbytné je gynekologické vyšetření pacientky, během kterého se zhodnocuje velikost, citlivost a pohyblivost pánevních orgánů, případné patologie a abnormality, bolestivost v Douglasovém prostoru atd.

Ultrazvuk

Ultrazvukové vyšetření vysokofrekvenční vaginální sondou se používá k vyloučení nejčastějších patologií vnitřního genitálu. Při vyšetření dělohy se stanovuje její poloha, tvar, velikost a endometrium; mezi patologické nálezy ovlivňující plodnost patří například myomy, endometrální polypy, adenomyóza, různé vrozené vývojové vady dělohy a Ashermanův syndrom. Nejčastější patologií vejcovodů je saktosalpinx po zánětlivých stavech pánve. Další výhodou ultrazvuku je možnost monitorování ovariálního cyklu, stanovení ovariální rezervy a predikce dne ovulace pomocí ultrazvukové folikulometrií. Kromě toho lze ultrazvukové vyšetření doplnit sonohysterografií (vizualizace prostřednictvím instilace fyziologického roztoku přes tenký katetr), která zvyšuje prediktivní hodnotu při detekci intrauterinních patologií. Nejvhodnější je provádět UZ vyšetření mezi 9. a 12. dnem cyklu kvůli většímu zisku informací.

Hormonální vyšetření

Základem hormonálního vyšetření je stanovení FSH, LH, estradiolu, prolaktinu a TSH. Odběry se provádí 2.-4.den cyklu, minimálně 3 hod po probuzení.

Hormon	Popis
FSH	Normální hodnoty FSH jsou do 10 IU/l. Snížené hodnoty mohou signalizovat poruchu na úrovni hypotalamo-hypofyzární osy a být příčinou sterility. Naopak vysoké hodnoty znamenají, že vaječníky potřebují větší množství FSH ke spuštění ovariálního cyklu, což znamená nižší pravděpodobnost spontánní koncepce a horší výsledky umělého oplodnění.
Estradiol	Estradiol se odebírá spolu s FSH pro kontrolu, zda se odběr byl proveden na začátku cyklu, kdy produkce FSH ještě není tlumena estrogeny rostoucího folikulu. Normální hladina FSH a hladina E2 vyšší než 60-80 pg/ml svědčí o neinterpretovatelnosti výsledků testu.
LH	Zvýšené hladiny LH nad 10 IU/l mohou svědčit o syndromu polycystických ovarií, ovariálním selhání anebo preovulačním vzestupu LH uprostřed cyklu. Nízké hodnoty pod 2 IU/l signalizují o hypotalamické amenoree nebo selhání hypofýzy. Odběry u pacientek s amenoreou by měly být doprovázený ultrazvukovým vyšetřením.
TSH	Subklinická hypotyreóza negativně ovlivňuje plodnost a je u sterilních pacientek docela častým nálezem; naproti tomu hypertyreóza je v případě sterility vzácná.
Prolaktin	Zvýšené hladiny PRL tlumí sekreci GnRH, což vede ke snížení gonadotropního hormonu a k produkci biologicky neúčinných izoforem FSH, což může způsobit řadu patologických stavů vedoucích ke sterilitě.

Spermiogram

Spermiogram je základní laboratorní vyšetření muže z neplodného páru, které poskytuje informace o počtu, morfologii, motilitě a koncentraci spermií a objemu spermatu, event. o přítomnosti leukocytů a mikroorganismů. V případě patologického spermiogramu je nutné zopakovat vyšetření po 3-4 týdny a pak poslat pacienta do CAR a na urologii pro vyloučení jiné kurabilní příčiny.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Hodnocení spermiogramu.

Další testy a speciální vyšetření

Kromě výše uvedených existují i další vyšetření, které lze provést v rámci diagnostiky neplodnosti. Jedním z nich je postkoitální test, jehož cílem je hodnocení prostupnosti cervikálního hlenu pro spermie. Principem je odběr děložního hlenu pár dní před ovulací ráno po nechráněném pohlavním styku.

Diagnostickými metodami volby při předpokládané tubární neprůchodnosti jsou v první řadě laparaskopie, pak hysterosalpingografie (vyšetření za pomocí rentgenkontrastních látek), kymoinsuflace (metoda na principu naplnění děložní dutiny CO2) a kontrastní hysterosonografie, provádí se také sérologie chlamydií.

Při opakovaných potratech, neúspěšných IVF, diagnózách týkajících se poruch karyotypu, imunity a po vyloučení ostatních možných příčin sterility lze indikovat speciální genetické a/nebo imunologické vyšetření.

In vitro fertilizace

In vitro fertilizace (IVF) je jednou z metod asistované reprodukce. Metoda je mezi laickou veřejností často označována jako „děti ze zkumavky“, přestože samotná zkumavka s postupem nemá mnoho společného – embrya jsou totiž kultivována v Petriho miskách.

Indikací pro provedení IVF je buď neschopnost páru otěhotnět přirozenou cestou, nebo nutnost provést preimplantační genetickou diagnostiku.

Legislativa

Pro in vitro fertilizaci je stanoven věkový limit 49 let.

Zdravotní pojišťovna hradí IVF ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů od 18 let do dne před dovršením 40. narozenin (39 let a 364 dní). Ostatním pacientkám je hrazen od 22 let do dne před dosažením 40. roku věku. Hrazené jsou základní výkony u tří cyklů IVF s transferem embryí. V případě, že bylo v prvních dvou cyklech přeneseno pouze jedno embryo, je hrazen také čtvrtý cyklus. Léky, které se používají pro hormonální stimulaci vaječníků, jsou pojišťovnami hrazeny jen částečně.

Pro provedení metody IVF je v České republice nutná písemná žádost muže a ženy tvořících neplodný pár. Žena tedy nemůže podstoupit umělé oplodnění bez partnera.

Embrya vytvořená pro neplodný pár metodou IVF lze použít k dalšímu umělému oplodnění téže příjemkyně, nebo – se souhlasem páru – darovat jinému anonymnímu neplodnému páru, využít pro výzkumné účely, případně zlikvidovat. Po uplynutí 10 let od jejich uložení je pár znovu vyzván k rozhodnutí o dalším osudu embryí. Pokud na tuto prokazatelně zaslanou opakovanou výzvu nereaguje, může poskytovatel embrya i bez vyjádření páru zlikvidovat.

Postup při IVF

In vitro fertilizace

Metoda IVF zahrnuje následující kroky:

1. Ovariální hyperstimulace
2. Ovariální punkce s odběrem oocytů
3. In vitro oplodnění s následnou kultivací embryí
4. Embryotransfer
5. Luteální podpora

Pro stimulaci vaječníků se používají gonadotropiny (LH, FSH) v kombinaci s analogy GnRH, které blokují hypofyzární sekreci a brání předčasné ovulaci. Současným standardem je krátký stimulační protokol s antagonisty GnRH: druhý den menstruačního cyklu se zahajuje podávání FSH a přibližně od sedmého dne se přidává GnRH antagonista. Růst folikulů a tloušťka endometria se průběžně sledují ultrazvukem.

Folikul roste přibližně 2 mm denně a při velikosti 18 mm se aplikuje hCG (ovulace nastává při průměru 22 ± 2 mm). Po 34–36 hodinách od podání hCG se provádí ovariální punkce (OPU) – transvaginální odběr oocytů pod ultrazvukovou kontrolou v celkové anestezii nebo při analgosedaci (Entonox). Po výkonu je pacientka asi dvě hodiny sledována na lůžku a poté může odejít domů.

V embryologické laboratoři se hodnotí zralost oocytů. Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) se provádí u oocytů s prvním pólovým tělískem, zatímco ostatní jsou ponechány 4–6 hodin k dozrání. Spermie se získávají masturbací nebo metodami MESA (odběr z nadvarlat) či TESE (odběr z varlat). Před použitím se laboratorně upravují – odstraní se seminální plazma a provede se kapacitace v kultivačním médiu. Poté jsou přidány k oocytům v kultivační nádobě. Po 17–22 hodinách se provádí kontrola oplodnění, sleduje se přítomnost prvojader. Od tohoto okamžiku je vývoj embrya kontinuálně monitorován kamerovým systémem. Kultivace embryí probíhá v laboratorních inkubátorech za řízených podmínek (teplota 37 °C, optimální koncentrace O₂ a CO₂) obvykle po dobu tří dnů, v případě prodloužené kultivace i déle.

Embryotransfer se obvykle provádí třetí nebo pátý den po oplodnění oocytu. Rozlišují se čerstvý transfer (fresh ET), kdy je embryo přeneseno v témže cyklu po hormonální stimulaci a OPU, a kryoembryotransfer (KET), při němž je embryo nejprve zamraženo a následně implantováno v jiném menstruačním cyklu. K implantaci se zpravidla volí jedno až dvě embrya ve stadiu blastocysty. Zbývající embrya se obvykle uchovávají konzervací prostřednictvím zmrazení nebo vitrifikace. Úspěšnost transferu závisí na kvalitě a počtu implantovaných embryí, technice transferu a stavu děložní sliznice.

Po embryotransferu se provádí luteální podpora podáváním progesteronu (Amelgen) a hCG (Ovitrelle). Přibližně dva týdny po výkonu by měla žena absolvovat těhotenský test metodou stanovení hladiny hCG v krvi.

Další metody související s IVF

Asistovaný hatching (AH)

Při asistovaném hatchingu je šetrně narušena zona pellucida vyvíjejícího se embrya, čímž se usnadňuje nidace blastocysty. Princip spočívá ve vystavení zony pellucidy působení trypsinu, zatímco samotný hatching se provádí výhradně pomocí laseru. Zákrok je prováděn na přání pacientky.

Prodloužení kultivace (PK)

Prodloužená kultivace embrya, trvající maximálně 120 hodin, umožňuje výběr kvalitního embrya, což zvyšuje úspěšnost oplodnění. Embrya jsou pak do dělohy přenesena ve stádiu blastocysty, což odpovídá přirozenému procesu, kdy se embryo přesouvá z vaječníku vejcovodem. Tato metoda se rovněž využívá při preimplantační genetické diagnostice.

Kryokonzervace, rozmrazení

Spermie, oocyty a embrya lze zmrazit a v případě potřeby rozmrazit a použít. Tento proces, známý jako kryokonzervace, probíhá při uchovávání v tekutém dusíku. Gamety se mrazí například před onkologickou léčbou nebo za účelem tzv. social freezing. Mražení embryí má vyšší úspěšnost než u oocytů, protože embrya jsou mnohobuněčná a mohou se vyvijet i při poškození jedné buňky. Ve fázi výzkumu se také nachází mražení ovariální tkáně.

Preimplantační genetická diagnostika (PGD)

Tato metoda umožňuje genetické vyšetření vajíčka (pólového tělíska) nebo embrya ještě před jeho implantací do dělohy.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Preimplantační genetická diagnostika.